國 松，姜萬維，郭旭東，秦 丹，宋永姣

(1.大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科，遼寧 大連 116001 2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第967醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116000)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)是治療膽囊良性疾病的常用術(shù)式，此術(shù)式具有治療見效快、術(shù)后恢復(fù)迅速等優(yōu)勢，但由于腹腔鏡手術(shù)對患者心血管的負(fù)荷較大，術(shù)中需行麻醉輔助，良好的麻醉效果與較短的術(shù)后蘇醒時間是LC獲得良好效果的關(guān)鍵，因此選擇合適的麻醉藥物是目前臨床的研究重點[1]。七氟醚是一種常用的吸入式麻醉藥，對患者刺激程度小，同時具有較低的氣血分配系數(shù)，在實際應(yīng)用中具有起效迅速、麻醉效果穩(wěn)定、蘇醒時間短等效果[2]。但七氟醚用于全麻時患者在蘇醒期更易發(fā)生不良反應(yīng)，采用何種手段能夠有效減少七氟醚全身麻醉患者蘇醒期的不良反應(yīng)仍有待進(jìn)一步研究?；诖耍疚耐ㄟ^對照試驗觀察比較了不同靶濃度丙泊酚與七氟醚分別復(fù)合瑞芬太尼麻醉用于LC術(shù)中的效果，旨在為臨床選擇合適的LC麻醉方式提供參考，現(xiàn)將報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019年3月至2019年9月本院腹腔鏡切除術(shù)的患者，共計100例設(shè)為研究對象，所有患者的均經(jīng)過臨床診斷，符合LC手術(shù)指征。按隨機(jī)數(shù)字表法分組為觀察組以及對照組每組50例。對照組中男32例，女18例，年齡在38～65歲，平均年齡為(50.54±4.43)歲，平均體重指數(shù)(Body mass index，BMI)為(20.32±4.65)kg，糖尿病7例，高血壓12例。觀察組中男33例，女17例，年齡在39～66歲，平均年齡為(51.71±4.26)歲，平均BMI為(20.57±4.82)kg，糖尿病6例，高血壓13例。兩組一般資料間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，本研究已被醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者及家屬均已簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全身狀況良好，可擇期手術(shù);②未合并膽總管結(jié)石及其他膽道及肝臟疾??；③腹痛癥狀輕微、無急性膽囊炎發(fā)作、無腹部手術(shù)史；④BMI<35kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①膽囊復(fù)雜疾病(如膽囊包塊或膿腫等)，肝硬化，腹膜炎，上腹部手術(shù)史；②嚴(yán)重肥胖或身材過高者，合并心、肺疾??；③有嚴(yán)重血管疾病病史、藥物過敏史；④孕婦或哺乳期婦女；⑤曾接受過鎮(zhèn)靜藥物、抗抑郁藥物治療者。

1.2方 法

1.2.1對照組采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉，操作步驟如下：①術(shù)前準(zhǔn)備：禁食在術(shù)前8h實施，禁飲提前4h即可；麻醉前30min為患者注射0.5mg劑量的阿托品(河南潤弘制藥股份有限公司，H41020324)與0.1mg的苯巴比妥鈉；患者進(jìn)入手術(shù)室后重點監(jiān)測其心臟與血管情況。②麻醉誘導(dǎo)：吸氧3min后依照劑量施以麻醉誘導(dǎo)。維庫溴銨(南京新百藥業(yè)有限公司，H20067267)：0.1mg/kg、丙泊酚：1～2mg/kg。③氣管插管：該項操作于備藥后5min進(jìn)行。④麻醉喂食：藥物選用丙泊酚。⑤后續(xù)操作：縫合時停藥。對患者進(jìn)行昂丹司瓊靜脈注射以預(yù)防嘔吐，拔管時需保障患者呼吸正常[3]。

1.2.2觀察組采用七氟醚復(fù)合瑞芬太尼靜吸麻醉，操作步驟如下：①術(shù)前準(zhǔn)備：禁食在術(shù)前8h實施，禁飲提前4h即可；瑞芬太尼(由宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20030199)為4g·kg-1·min-1，異丙酚(浙江遂昌惠康藥業(yè)有限公司，20060413)為2.0mg/kg，5min后再給予氣管插管；患者進(jìn)入手術(shù)室后重點監(jiān)測其心臟與血管情況。②麻醉誘導(dǎo)：吸氧3min后依照劑量施以麻醉誘導(dǎo)，異丙酚2.0mg/kg、瑞芬太尼4g·kg-1·min-1、羅庫溴銨0.6mg/kg、咪唑安定0.04mg/kg。③氣管插管：該項操作于備藥后5min進(jìn)行。④通氣控制：麻醉機(jī)參數(shù)設(shè)置見表1。⑤誘導(dǎo)用藥：術(shù)中吸入1%～3%七氟醚(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，08123031)，同時對芬太尼吸入進(jìn)行靶控。⑥后續(xù)工作：縫合階段停藥，拔管時麻醉前30min給予阿托品的注射，劑量為0.5mg，以及苯巴比妥鈉(由天津金耀氨基酸有限公司，H12020381)的肌注，劑量為0.1g，芬太尼在拔罐時停藥。對患者進(jìn)行昂丹司瓊(齊魯制藥有限公司，H10970065)靜脈注射以預(yù)防嘔吐，記錄患者清醒狀態(tài)。其恢復(fù)正常呼吸后，將氣管導(dǎo)管拔除[6]。

表1 采用麻醉機(jī)通氣控制參數(shù)

1.3觀察指標(biāo):觀察T0(誘導(dǎo)前)、T1(插管前)、T2(插管后1min)、T3(插管后5min)、T4(氣腹后5min)及T5(氣腹后15min)間兩組患者SpO2、MAP、HR水平變化；記錄兩組自主呼吸恢復(fù)時間、言語應(yīng)答時間、定向力恢復(fù)時間、睜眼時間、麻醉滿意度、不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者各時點的血流動力學(xué)參數(shù)比較:重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，血流動力學(xué)參數(shù)組間差異、不同時間點差異及交互作用均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，由此可知，兩組血流動力學(xué)評分具有隨時間變化趨勢，且時間因素作用會因組別不同而有所差異。簡單效應(yīng)LSD-t成對比較結(jié)果顯示，觀察組在T0、T3階段MAP、HR水平與對照組無顯著差異(P>0.05)，在T1、T2階段MAP、HR顯著高于對照組(P<0.05)，T4、T5階段MAP、HR顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組SpO2在T2、T5階段顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者各時點的血流動力學(xué)參數(shù)比較

2.2兩組患者的麻醉效果比較:觀察組中患者的自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、言語應(yīng)答時間、定向力恢復(fù)時間均短于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的麻醉效果比較

2.3兩組患者的不良反應(yīng)率比較:觀察組中患者的不良反應(yīng)率與對照組無顯著差異(P>0.05),見表4。

表4 兩組患者的不良反應(yīng)率比較n(%)

3 討 論

膽囊結(jié)石是一種常見的膽囊良性疾病，其發(fā)病人群已呈年輕化趨勢。目前臨床多采用腹腔鏡手術(shù)治療該病，其中，LC對患者身體損害較輕、療效快，已被廣泛應(yīng)用于膽囊良性疾病的治療中[4]。然而LC對患者心血管的負(fù)荷較大，需要良好的麻醉進(jìn)行輔助，因此選擇合適的麻醉手段也至關(guān)重要。目前，LC中采用何種麻醉方式尚存爭議?，F(xiàn)階段，七氯醚與丙泊酚都是腹腔鏡切除手術(shù)的常用麻醉藥物，在高濃度情況下兩種藥物可以抑制患者運動與感覺神經(jīng)受到的干擾，在低濃度時又能在抑制感覺神經(jīng)的前提下保障患者其他功能的運作[5]。七氟醚是如今臨床中較為常用的吸入式麻醉藥，對患者刺激程度小，在實際應(yīng)用中起效迅速、麻醉效果穩(wěn)定、蘇醒時間短；瑞芬太尼屬于激動劑，研究證實在腹腔鏡手術(shù)中，使用瑞芬太尼+七氟醚，具有良好的鎮(zhèn)痛作用[6]。

由于LC中氣腹對患者臟器的刺激性嚴(yán)重，不利于手術(shù)的進(jìn)行，故需在手術(shù)中要使氣腹在12～15mmHg[7]。在手術(shù)結(jié)束前的10min作用停止藥物的使用，可使其在較短時間內(nèi)得到蘇醒，采用全麻誘導(dǎo)可使中樞神經(jīng)或者自主神經(jīng)得到抑制，并得到平穩(wěn)的血流，避免血壓升高[8]。本研究全麻誘導(dǎo)結(jié)果顯示，觀察組中患者在T1、T2階段MAP、HR顯著高于對照組，T4、T5階段MAP、HR顯著低于對照組；而在T2、T5階段采用顯著低于對照組(P<0.05)。國內(nèi)研究[6]也曾表明，LC中采用七氟醚+瑞芬太尼靜吸麻醉，患者的HR、SBP、DBP更穩(wěn)定。提示，七氟醚與瑞芬太尼更能維持血流動力學(xué)穩(wěn)定?？紤]原因為靜脈麻醉誘導(dǎo)丙泊酚，會對血管產(chǎn)生直接刺激，對血流動力學(xué)的影響也更大；而霧化吸入七氟醚后，其可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使患者快速進(jìn)入麻醉狀態(tài)，臨床科通過調(diào)節(jié)吸入流速來控制麻醉深度，利于維持平衡，故采用七氟醚與瑞芬太尼復(fù)合麻醉有助于患者維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。本研究結(jié)果還指出，觀察組自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、言語應(yīng)答時間、定向力恢復(fù)時間均較對照組有明顯縮短，將兩組患者的麻醉效果綜合評估后發(fā)現(xiàn)觀察組患者的麻醉效果綜合來看更佳，這與國內(nèi)胡永初[9]的研究結(jié)果基本相符。考慮原因為停止吸入七氟醚后，其麻醉作用消失快，藥物殘余影響小，可縮短蘇醒時間，并減少術(shù)后躁動。另外本研究中不良反應(yīng)的發(fā)生率則與胡永初[9]的研究結(jié)果存在一定的差異，可能與本研究中納入樣本不同及七氟醚采用霧化吸入治療有關(guān)。

綜上所述，七氯醚與瑞芬太尼復(fù)合使用均可提升患者在臨床中的麻醉效果，對降低患者意識恢復(fù)時間、減輕患者痛苦、降低不良反應(yīng)發(fā)生率均具有明顯效果，具有臨床應(yīng)用的意義。但本研究尚存不足，如研究樣本較小等，需行進(jìn)一步的大樣本研究檢驗。