盧吳柱 陳慧 黃涌泉 張晶晶 梁艷 蘇中振 白雪玲

溶栓治療是目前有效改善深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）患者肢體腫脹，消除靜脈阻塞，并保留深靜脈瓣膜功能的重要治療方法[1-4]。局部溶栓治療常通過綁扎止血帶以阻斷淺靜脈，從而提高溶栓效率[5-6]。雖然這種方法具有確切的療效，但目前臨床上多根據(jù)經(jīng)驗決定綁扎止血帶的位置，不同操作者實施部位不一致，依賴操作者主觀臨床經(jīng)驗，療效差異較大。另外，綁扎止血帶的松緊程度及壓力選擇不一致，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，無法評估所施加的壓力值[7-8]。如何有效地阻斷下肢淺靜脈有待進(jìn)一步研究。本研究采用超聲造影探討阻斷下肢淺靜脈的位置及最適壓力值，為臨床針對下肢深靜脈血栓患者精準(zhǔn)實施淺靜脈阻斷提供基線數(shù)據(jù)支持與參考。

資料與方法

一、研究對象

選取12名健康志愿者，其左、右側(cè)下肢靜脈共24個部位作為獨立受試對象。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）下肢血管性疾病；（2）孕婦及哺乳期婦女、年齡18歲以下的未成年人；（3）超聲造影劑（SonoVue?[9-10]）過敏史。所有志愿者均簽署超聲造影檢查知情同意書。

二、器械與方法

采用GE彩色多普勒超聲診斷儀（LOGIQ E9，美國），線陣探頭（型號9L，頻率8 MHz），配有脈沖反相諧波成像技術(shù)。超聲造影劑選取聲諾維（SonoVue），其活性成分為六氟化硫，使用前用5 mL 0.9%氯化鈉溶液與0.05 mL造影劑混合后，充分振蕩搖勻制成稀釋混懸液。注射泵為珠海市美瑞華醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)，型號為MR-302，可讀數(shù)電動氣壓止血儀下肢專用袖帶由珠海黑馬醫(yī)學(xué)儀器有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品型號為P1。

受試者靜臥15 min（室溫保持在22～23℃），放松肢體，操作前標(biāo)注雙側(cè)小隱靜脈（small saphenous vein，SSV）、腘靜脈（popliteal vein，POPV）體表位置，檢查時志愿者取側(cè)臥位。施壓阻斷下肢淺靜脈前，探頭輕置于腘窩處，利用橫切、縱切相結(jié)合掃查，于SSV匯入處遠(yuǎn)心端1 cm處測量POPV內(nèi)徑、流速并計算血流量（blood flow，BF）。BF=橫截面積×平均流速×60。施壓阻斷下肢淺靜脈時，首先應(yīng)用常規(guī)超聲清晰顯示SSV，囑受試者平靜呼吸，固定探頭，轉(zhuǎn)入超聲造影模式。經(jīng)足背靜脈留置針以200 mL/h勻速小劑量持續(xù)輸注超聲造影劑。實時觀察SSV造影灌注特征，隨后將加壓袖帶下緣分別綁扎于踝上5 cm、10 cm及15 cm處，松緊度以能插入操作者食指為宜，施加壓力由60 mmHg開始遞增，每次增加1 mmHg，直到SSV顯影消失時記錄該壓力值。保持此壓力下的袖帶不動，暫停造影同時將探頭轉(zhuǎn)向POPV，觀察其造影灌注，再次在血管超聲模式下測量POPV內(nèi)徑、流速并計算血流量。行多次造影掃查時，每次更換綁扎部位造影時間隔時間≥15 min，至血管內(nèi)造影劑信號完全廓清，排除殘余微泡影響。

有效阻斷淺靜脈標(biāo)準(zhǔn)：加壓并持續(xù)泵入超聲造影劑后，當(dāng)SSV內(nèi)無造影微泡信號顯示時，可認(rèn)為淺靜脈已被有效阻斷。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、一般資料

選取12名健康志愿者的雙側(cè)下肢靜脈，共計24個研究對象，其中男性6名，女性6名，年齡22～46歲。見表1。

表1 12例健康志愿者的一般資料

二、超聲造影概況

對12例受試者的24個研究對象進(jìn)行超聲造影檢查，無造影劑過敏等不良反應(yīng)發(fā)生。其中4個研究對象因加壓前SSV不顯影，無法評估淺靜脈是否有效阻斷而被排除，最后納入20個研究對象。這20個SSV均表現(xiàn)為均勻、完全充填，未見明顯充盈缺損。加壓前，經(jīng)足背靜脈持續(xù)注入超聲造影劑，POPV平均在（17±2）s開始顯影，（29±3）s左右達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。施加壓力后，POPV顯影時間提前，平均在（15±2）s開始顯影。見圖1。

圖1 超聲造影檢查

下肢淺靜脈有效阻斷時不同位置的壓力閾值情況，其中阻斷位置在踝上5 cm時，有效阻斷的平均壓力為68 mmHg；踝上10 cm時，有效阻斷的平均壓力為70 mmHg；踝上15 cm時，有效阻斷的平均壓力為74 mmHg。見表2。

表2 踝上不同部位有效阻斷下肢淺靜脈的壓力平均值及95%置信區(qū)間（mmHg）

踝上10 cm處有效阻斷下肢淺靜脈后，同側(cè)POPV的內(nèi)徑、血流量顯著增加（P＜0.05），流速無明顯增加（P＞0.05)。見表3。

表3 踝上10 cm處有效阻斷下肢淺靜脈前后POPV內(nèi)徑、流速及血流量比較

討 論

絕大多數(shù)的下肢深靜脈血栓（DVT）起源于小腿深靜脈[11]，臨床通常采用止血帶阻斷患肢淺靜脈，利用交通支使溶栓劑更多地進(jìn)入深靜脈進(jìn)行溶栓，增加病變部位藥物濃度[12]。然而，目前關(guān)于止血帶壓力的選擇沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，若止血帶壓力過高，雖可阻斷淺表靜脈，但受試者體驗不佳，且有可能阻斷遠(yuǎn)端動脈血流；而止血帶壓力過低時，淺靜脈回流未被有效阻斷，溶栓劑未能全部進(jìn)入深靜脈，導(dǎo)致溶栓效果不佳。

目前，臨床上阻斷下肢淺靜脈壓力值通常由下肢X線靜脈造影確定，淺靜脈顯影消失，深靜脈顯影為有效壓力值[8]。但DSA操作技術(shù)復(fù)雜，存在對比劑用量、輻射量高以及不良反應(yīng)的現(xiàn)象。彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI），以其安全無創(chuàng)、簡便快捷、可動態(tài)觀察下肢靜脈血流動力學(xué)變化已成為外周靜脈的常用檢查方法，但顯示深部、低速、微弱血流信號的敏感性不足。超聲造影通過提高微泡與組織間的聲阻抗差，增強了檢測的信噪比，彌補了彩色多普勒超聲的不足。超聲造影還能顯示可能存在的血管主干外細(xì)小分支，且超聲造影劑無過敏或肺栓塞等風(fēng)險[13]。因此本研究采用CDFI結(jié)合超聲造影作為監(jiān)測淺靜脈血流阻斷效果的手段。

本研究結(jié)果顯示，氣壓止血帶施壓小腿不同位置時，阻斷淺靜脈所需壓力值有所不同，即踝上5 cm、10 cm、15 cm有效阻斷下肢淺靜脈的壓力閾值分別為 66～69 mmHg、68～71 mmHg、 73～75 mmHg（95%置信區(qū)間），阻斷淺靜脈的總體壓力范圍為66～75 mmHg，這比李燕等[8]研究中采用的加壓范圍 60～80 mmHg更精確。我們發(fā)現(xiàn)，加壓部位距離踝關(guān)節(jié)越遠(yuǎn)，阻斷淺靜脈所需的壓力值越大。這可能與下列因素有關(guān)：小腿遠(yuǎn)端至近端小腿圍徑逐漸增寬，小腿皮下脂肪組織增厚，使得壓閉淺靜脈的壓力閾值相應(yīng)增加[14]。

Zachrisson等[15]用傳統(tǒng)的止血帶在正常受試者中選擇性誘導(dǎo)淺靜脈閉塞，但不影響深靜脈系統(tǒng)。而本研究結(jié)果顯示，確保已阻斷淺靜脈情況下，POPV的內(nèi)徑、血流量均有增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明在正常志愿者中，加壓阻斷淺靜脈可在一定程度增加POPV血流量。由于下肢深、淺靜脈之間存在多組交通靜脈，一般在大腿上部、中部及膝部各有一交通支，小腿部也有3～4個交通支，多位于內(nèi)踝部、內(nèi)踝上4指及小腿中部。SSV與POPV、腓腸肌靜脈等其他深靜脈相連，加壓時，淺靜脈血液通過這些分支進(jìn)入深靜脈系統(tǒng)，POPV血流量增加，說明臨床上可以通過阻斷患肢淺靜脈，促使溶栓劑更多地進(jìn)入深靜脈進(jìn)行溶栓，提高溶栓效果。

本研究中加壓前，大多數(shù)研究對象淺靜脈可見顯影。然而有部分（16.7%，4/24）淺靜脈不顯影或者顯影不明顯。其原因可能為：（1）個體存在解剖上交通支的差異，造影劑更多地從足靴區(qū)交通支進(jìn)入小腿深靜脈，從而導(dǎo)致淺靜脈不顯影；（2）淺靜脈血流緩慢或推注速度慢，導(dǎo)致造影劑濃度不足而顯影差；（3）足背靜脈留置靜脈針放置在大隱靜脈的回流區(qū)域范圍內(nèi)，導(dǎo)致造影劑經(jīng)大隱靜脈回流，致使SSV不顯影。

本研究存在以下不足：（1）利用超聲造影初步探討阻斷下肢淺靜脈的壓力值，尚未對相關(guān)因素進(jìn)行研究，如靜脈直徑、靜脈壁的機械性能、小腿圍等；（2）未對阻斷血流的監(jiān)測方法進(jìn)行對比研究；（3）本研究以健康人群下肢淺靜脈為研究對象，考慮到DVT患者血栓范圍、患肢腫脹程度、淺靜脈擴張程度、側(cè)支循環(huán)及下肢靜脈壓力增高等因素，下一步將對DVT患者做深入研究。

綜上所述，施壓踝上不同部位有效阻斷下肢淺靜脈所需要的壓力閾值不同，超聲造影可無創(chuàng)監(jiān)測氣壓止血帶有效阻斷下肢淺靜脈血流，為臨床治療下肢深靜脈血栓提供幫助。