王 英，郝 利，馬 雪，趙秋菊

中國人民解放軍陸軍特色醫(yī)學(xué)中心：1.神經(jīng)外科；2.神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400042

急性缺血性腦卒中(AIS)是最常見的腦卒中類型，目前時間窗內(nèi)(發(fā)病3～4.5 h)使用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)進(jìn)行靜脈溶栓是改善AIS結(jié)局最有效的藥物治療手段[1-2]。受疾病影響，部分靜脈溶栓患者因排尿困難、橋接血管內(nèi)治療等原因需要安置導(dǎo)尿管，文獻(xiàn)[1]推薦在病情許可的情況下應(yīng)延遲安置導(dǎo)尿管，臨床工作中醫(yī)護(hù)人員往往擔(dān)心導(dǎo)尿操作會延長靜脈溶栓治療時間(DNT)，增加尿道出血發(fā)生率而盡量減少或延遲安置[3-4]。本研究回顧性分析靜脈溶栓且溶栓后24 h內(nèi)成功留取尿液送檢的82例AIS患者的臨床資料，旨在探討安置導(dǎo)尿管對靜脈溶栓患者的影響以及尿道出血的相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取陸軍特色醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科2019年1—12月收治的AIS靜脈溶栓后24 h內(nèi)成功留取尿液標(biāo)本送檢的82例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)起病4.5 h內(nèi)且符合2014年《中國急性缺血性腦卒中診治指南》中靜脈溶栓治療標(biāo)準(zhǔn)的患者[1]，年齡可大于80歲；(2)溶栓后24 h內(nèi)成功留取尿液標(biāo)本送檢者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有泌尿系統(tǒng)疾病患者；(2)溶栓前有泌尿道出血或感染患者。根據(jù)靜脈溶栓患者留取尿液標(biāo)本送檢前是否安置導(dǎo)尿管，分為導(dǎo)尿組(n=50)和未導(dǎo)尿組(n=32)。導(dǎo)尿組中男31例，女19例；平均年齡(65.10±13.26)歲。未導(dǎo)尿組中男22例，女10例；平均年齡(68.56±11.81)歲。兩組患者性別構(gòu)成、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 抽取患者靜脈血4.7 mL，取其中2 mL置于抗凝管內(nèi)，加入EDTA，采用全自動血細(xì)胞分析儀測定血小板計數(shù)。同時將剩余的2.7 mL靜脈血置于含0.3 mL枸櫞酸鈉的試管中混勻，離心分離血漿，采用凝血分析儀檢測凝血酶功能相關(guān)指標(biāo)。同時檢測患者的末梢指血糖。溶栓前采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS評分)評價兩組患者神經(jīng)功能損傷情況。尿道出血的判定方法：尿沉渣每高倍鏡視野紅細(xì)胞超過3個判定為尿道出血[5]。比較兩組患者在性別、年齡、血小板計數(shù)、凝血功能指標(biāo)[凝血酶原時間-國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(PT-INR)、纖維蛋白原(FIB)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、D-二聚體(D-D)、凝血酶原時間(PT)]、血糖、收縮壓、舒張壓等方面有無差異；觀察兩組患者DNT、尿道出血率的情況，并對導(dǎo)尿組患者中可能影響尿道出血率的因素進(jìn)行單因素分析和多因素分析。

2 結(jié) 果

2.1患者臨床資料的比較 兩組患者在血小板計數(shù)、凝血功能指標(biāo)、收縮壓、舒張壓、血糖等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。導(dǎo)尿組患者溶栓前NIHSS評分[17(7,21)分]高于未導(dǎo)尿組[12(5,17)分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

表1 導(dǎo)尿組和未導(dǎo)尿組臨床資料的比較

2.2兩組患者DNT和尿道出血率的比較 兩組患者DNT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但導(dǎo)尿組患者尿道出血率(68.0%)顯著高于未導(dǎo)尿組(12.5%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者DNT和尿道出血率的比較

2.3尿道出血的影響因素分析 對凝血功能指標(biāo)、血小板計數(shù)等可能影響尿道出血的25個因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，尿路出血患者與尿路未出血患者除溶栓前舒張壓差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.047)外，其余24個因素差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。多因素Logistic分析結(jié)果顯示，25個因素對尿道出血均無影響(P>0.05)。

表3 影響尿道出血的單因素分析

續(xù)表3 影響尿道出血的單因素分析

3 討 論

控制逼尿肌和尿道外括約肌的神經(jīng)傳導(dǎo)束與支配軀體感覺和運動的神經(jīng)行走途徑幾乎相同，大腦中有許多參與排尿控制的神經(jīng)核團(tuán)[5]，如基底節(jié)、小腦、蒼白球、紋狀體、丘腦等，當(dāng)腦卒中發(fā)生后，上述通路或核團(tuán)受到損害時，患者除有特殊的意識、感覺運動功能障礙及原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)外，常有排尿功能紊亂[6-8]。本研究結(jié)果顯示，在護(hù)理人力充足的時候，導(dǎo)尿操作并不影響患者DNT，但可顯著增加尿道出血率，因此，臨床工作中護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿的適應(yīng)證，對于有明確導(dǎo)尿指征的患者才能實施操作。有研究顯示，雖然導(dǎo)尿時各種疼痛和刺激均可引起患者強烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血流動力學(xué)改變，患者心率，血壓升高[9]，給腦卒中患者的恢復(fù)帶來不良影響，但是明確的排尿不暢也會導(dǎo)致患者血流動力學(xué)改變[10]，影響溶栓的效果。本研究還對影響尿道出血的單因素和多因素進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，除溶栓前患者舒張壓(P=0.047)可能對尿道出血有影響外，尿管安置與靜脈溶栓的間隔時間、血小板計數(shù)、凝血功能指標(biāo)等因素對尿道出血無影響，因此，建議對有明確導(dǎo)尿指征的患者，應(yīng)考慮及時給予導(dǎo)尿，無須等待檢驗結(jié)果或者溶栓藥物輸注完畢等情況。

本研究的不足之處：(1)本研究是小樣本回顧性研究，只能得出初步結(jié)果，尚需大量的樣本進(jìn)行驗證；(2)隨訪時間短，缺乏對長期預(yù)后的觀察。本中心將在后續(xù)的研究中擴大樣本量進(jìn)行相關(guān)的長期隨訪。