楊小蓉，蔡祥勝，盧漢威，秦建川

廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東廣州 510080

急性腦梗死又稱缺血性腦卒中，是臨床上較為常見的腦血管疾病，在中老年群體中有較高的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率及病死率[1]，且發(fā)病急驟，嚴(yán)重威脅到人們的身心健康，影響其生活質(zhì)量。氯吡格雷是臨床上急性腦梗死患者常用的抗血小板聚集類藥物之一，可以有效預(yù)防動脈粥樣硬化患者發(fā)生缺血性腦血管事件，為國內(nèi)外腦血管疾病二級預(yù)防指南推薦的藥物[2]，但是有4%～30%的腦梗死患者在接受治療過程中會發(fā)生氯吡格雷抵抗[3]，影響抗血小板聚集干預(yù)效果，影響患者的康復(fù)[4]，其原因可能與細(xì)胞色素P450酶等位基因(CYP2C19基因)多態(tài)性有關(guān)。纖維蛋白原(FIB)是常見的凝血因子之一，與凝血、炎癥等有著密切的聯(lián)系，可能是腦梗死的獨(dú)立危險因素之一。D-二聚體是機(jī)體活動性血栓形成的特異性分子標(biāo)志物，是繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)篩查的重要指標(biāo)。CYP2C19基因型與FIB及D-二聚體之間的關(guān)系鮮有報(bào)道，本研究收集了112例急性腦梗死患者的血液標(biāo)本，檢測患者CYP2C19基因型，分析CYP2C19基因型與FIB及D-二聚體之間的關(guān)系，旨在為急性腦梗死患者的診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月至2018年1月在本院就診的常規(guī)服用氯吡格雷超過1個月的112例急性腦梗死患者為研究對象，其中女44例，男68例；年齡39～96歲，平均(71.9±12.1)歲?；颊叩脑\斷以《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]為依據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有氯吡格雷使用禁忌證者；(2)合并腦實(shí)質(zhì)性出血者；(3)伴有心房顫動，凝血功能異常，血管畸形，嚴(yán)重心、肝、腎疾病史者；(4)過敏性體質(zhì)的患者；(5)伴有血液病的患者。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本收集 抽取患者枸櫞酸鈉(1∶9)抗凝血2 mL，以3 000 r/min離心10 min，分離血漿，用于FIB和D-二聚體檢測；抽取EDTA-Na2抗凝全血2 mL，提取基因組DNA備用，用于檢測人CYP2C19基因*1(野生型)、*2(c681 G>A)和*3(c636 G>A)基因型。

1.2.2RT-PCR檢測CYP2C19基因型 采用美國ABI公司7500實(shí)時熒光定量PCR儀檢測DNA，所用試劑為蘇州曠遠(yuǎn)生物分子技術(shù)有限公司生產(chǎn)的人CYP2C19基因型檢測試劑盒，按照使用說明書配制相關(guān)試劑：每個反應(yīng)孔內(nèi)加反應(yīng)液23 μL，酶1.0 μL，標(biāo)本1.0 μL，配制*2(c681 G>A)和*3(c636 G>A)反應(yīng)體系，同時加空白對照，質(zhì)控檢測。擴(kuò)增循環(huán)條件及熒光采集設(shè)置：預(yù)變性95 ℃ 3 min；95 ℃ 30 s，56 ℃ 30 s，65 ℃ 45 s擴(kuò)增10個循環(huán)；95 ℃ 30 s，56 ℃ 30 s(采集熒光信號點(diǎn))，65 ℃ 45 s擴(kuò)增30個循環(huán)，設(shè)置FAM和ROX雙通道采集熒光信號，程序運(yùn)行結(jié)束后，觀察擴(kuò)增曲線，分析CT值數(shù)據(jù)。所提取的基因組DNA濃度在10～100 ng/μL，DNA的質(zhì)量A260 nm/A280 nm值為1.7～2.0。

1.2.3血漿FIB及D-二聚體的檢測 采用凝固法上機(jī)檢測FIB，采用透射比濁法上機(jī)檢測D-二聚體，試劑批號為PT 107081、APTT 106918、TT 107400，檢測儀器為法國STA-R Evolution全自動凝血分析儀。FIB參考范圍：2～4 g/L；D-二聚體參考范圍：0.0～0.5 μg/mL。

2 結(jié) 果

2.1各組臨床資料的比較 112例急性腦梗死患者中，CYP2C19基因分型為快代謝型(快代謝組，CYP2C19*1/*1)46例，占41.1%；中代謝型(中代謝組，CYP2C19*1/*2，CYP2C19*1/*3)為41例，占36.6%；慢代謝型(慢代謝組，CYP2C19*2/*2，CYP2C19*2/*3)最少，為25例，占22.3%。各組間患者的年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、冠心病病史、2型糖尿病史、高脂血癥病史等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 各組臨床資料的比較

2.2各組FIB及D-二聚體的比較 慢代謝組FBI及D-二聚體水平高于快代謝組及中代謝組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 各組FBI及D-二聚體水平比較

2.3相關(guān)性分析 CYP2C19基因型與FBI及D-二聚體呈正相關(guān)(r=0.129、0.158，P<0.05)。

3 討 論

急性腦梗死通常是由多種原因?qū)е履X局部組織血液供應(yīng)障礙，從而引起腦組織缺血、缺氧性壞死，進(jìn)而引起相對應(yīng)的神經(jīng)功能缺失，如在腦動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上形成的腦血栓。血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血小板被活化，纖溶活性降低，血液凝固性和黏滯性增高，血流減慢或瘀滯，導(dǎo)致血管管腔狹窄閉塞，引起相關(guān)的腦組織缺血、缺氧，甚至壞死或損傷；或因?yàn)樯眢w其他部位的血栓脫落，隨血流進(jìn)入腦內(nèi)，導(dǎo)致腦血管狹窄閉塞，引起相關(guān)腦組織損害[6]?？寡“逯委熆墒辜毙阅X梗死患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險顯著降低，是防治急性腦梗死重復(fù)發(fā)作的重要治療方法。

氯吡格雷是臨床繼阿司匹林后心腦血管疾病患者常用的抗血小板聚集藥物，其分子結(jié)構(gòu)為噻吩吡啶類，為一種前體藥物，在肝臟經(jīng)P450酶作用后可氧化成2-氧基-氯吡格雷，再水解為具有生物活性的物質(zhì)[7]。其可經(jīng)多種途徑抑制血小板的聚集，如對于因二磷酸腺苷(ADP)引起的血小板聚集，是通過阻斷ADP和血小板受體P2Y12不可逆地結(jié)合，干擾ADP、糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅱa復(fù)合物的激活，從而發(fā)揮抑制血小板聚集的作用[8]，同時，對于非ADP引發(fā)的血小板聚集亦可形成良好的阻斷作用[9]。但是在臨床中，存在應(yīng)用常規(guī)劑量的氯吡格雷后，仍然發(fā)生缺血性腦血管事件的患者，即氯吡格雷抵抗，影響氯吡格雷藥效的因素除了患者性別、年齡、吸煙、高血脂及糖尿病等相關(guān)因素外，遺傳因素如患者CYP2C19基因的多態(tài)性起著非常重要的作用[10]。CYP2C19是肝臟內(nèi)參與氯吡格雷生物轉(zhuǎn)化的一種非常重要的催化酶，是細(xì)胞色素酶P450家族中的重要成員，是人體重要的藥物代謝酶，基因座位于染色體區(qū)10q24.2上，由9個外顯子構(gòu)成。CYP2C19基因的突變位點(diǎn)非常多，其中最主要的突變位點(diǎn)是CYP2C19*2和CYP2C19*3型，這種突變導(dǎo)致酶活力減弱，造成機(jī)體對氯吡格雷的代謝減弱，影響藥物發(fā)揮正常的藥效[11]。我國人群發(fā)生CYP2C19*2型位點(diǎn)突變的比例較CYP2C19*3型高[12]。

人的FIB是一種由肝臟產(chǎn)生的凝血因子，由3對多肽鏈α、β及γ鏈組成，由4號染色體的q23～q32基因編碼，作為一種血漿蛋白質(zhì)，在血小板聚集及血液黏度形成中起著非常重要的作用。有研究顯示，γ-FIB與總FIB之比與腦梗死的短期預(yù)后相關(guān)，即γ-FIB水平升高，提示急性腦梗死后早期預(yù)后較差[13]。血漿FIB水平亦是急性腦梗死死亡的非特異性標(biāo)志物，高FIB血癥可預(yù)測急性腦梗死后長期死亡的風(fēng)險，有研究表明，對于40～79歲的急性腦梗死患者，血漿FIB水平與腦梗死后的長期死亡風(fēng)險有關(guān)[14]。

本研究112例患者檢測的基因型包括野生型CYP2C19*1/*1(快代謝型)，占比為41.1%，與國內(nèi)漢族人群CYP2C19基因多態(tài)性研究中的42.4%相近[19]；突變雜合型CYP2C19*1/*2、CYP2C19*1/*3(中代謝型)占比為36.6%；突變純合型CYP2C19*2/*2、CYP2C19*2/*3(慢代謝型)占比為22.3%，與文獻(xiàn)[20]中的14.83%相差比較大，可能是由于選取的相關(guān)患者標(biāo)本有差異。在FIB及D-二聚體的檢測中發(fā)現(xiàn)，慢代謝組患者FIB及D-二聚體水平顯著高于快代謝及中代謝組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示臨床在CYP2C19為慢代謝型的急性腦梗死患者診療用藥方面，需要更加謹(jǐn)慎、持續(xù)地觀察患者的療效，隨時準(zhǔn)備更換氯吡格雷劑量，甚者更換其他藥物，及早評估急性腦梗死患者出現(xiàn)心源性栓塞的可能性，并降低其發(fā)生下肢靜脈血栓的風(fēng)險。總之，檢測急性腦梗死患者血液中CYP2C19基因多態(tài)性，并與血漿中FIB及D-二聚體水平相結(jié)合，能夠?yàn)榛颊咴u估預(yù)后及出血風(fēng)險，以及為臨床搶救患者提供思路和方向。