彭雪凌

（廣東省武警總隊醫(yī)院 眼科，廣東 廣州 510000）

0 引言

患者安全是三甲醫(yī)院評審的核心條款[1]，護(hù)理工作是醫(yī)療工作的重要組成部分之一，護(hù)理工作質(zhì)量與醫(yī)療安全相輔相成，共同決定了患者的安全，壓力性損傷（又稱席瘡、壓瘡）是由于局部組織長期受壓，繼而發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧以及營養(yǎng)不良，致使組織發(fā)生潰爛、壞死的外科疾患[2]，壓力性損傷是長期臥床病人常見的并發(fā)癥[3]，壓力性損傷一旦形成，將面臨創(chuàng)面難以愈合的問題[4]，不僅增加患者身心和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也降低了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[5]，它是臨床護(hù)理工作發(fā)生率較高的不良事件，壓瘡的預(yù)防是一個持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)過程[6]，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會在等級醫(yī)院評審中將壓力性損傷護(hù)理工作作為評價患者安全的重要指標(biāo)之一[7]，在日常工作中早期發(fā)現(xiàn)風(fēng)險，有針對性地采取相應(yīng)措施，進(jìn)而使患者安全，是臨床護(hù)理工作的重要部分[8]，我院一直以來十分重視壓力性損傷的管理和預(yù)防，為降低住院患者壓力性損傷發(fā)生率，本次研究對我院近4年的壓力性損傷事件相關(guān)因素進(jìn)行回顧性分析，為完善壓力性損傷風(fēng)險預(yù)警防控體系提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

查閱不良事件上報系統(tǒng)中2017年1月1日至2020年5月30日本院共有23例住院患者發(fā)生壓力性損傷，其中男性12例，女性11例,平均年齡（69.25±9.15）歲。

1.2 研究方法

通過院內(nèi)統(tǒng)一制定的不良事件上報表對科室上報的壓力性損傷不良事件上報表進(jìn)行匯總，采取回顧性的分析方法，從病人壓力性損傷時的生理狀況、自理能力評分、有無陪護(hù)、所給予的級別護(hù)理、壓力性損傷發(fā)生的時間、壓力性損傷發(fā)生原因、壓力性損傷的方法、通過Braden壓力性損傷風(fēng)險評分量表評分[9]及壓力性損傷的處理方式等進(jìn)行原因分析。并成立壓力性損傷原因分析小組組員，壓力性損傷原因分析小組由護(hù)理部主管護(hù)理安全的副主任、科護(hù)士長、各科室高責(zé)護(hù)士、發(fā)生壓力性損傷時的當(dāng)事護(hù)士、各科室護(hù)士長組成，共同分析討論原因，制定有效的預(yù)防措施，以減輕對病人不必要的傷害。

2 結(jié)果

2.1 壓力性損傷等級評分

2017年1月1日至2020年5月30日全院發(fā)生壓力性損傷事件23例，院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率為0.01%，全院發(fā)生院內(nèi)壓力性損傷科室最多的是手術(shù)室（4例），其次為呼吸科（3例）、泌尿外科（3例）。Braben修正版壓瘡風(fēng)險評分為輕度危險（20-22分）者2人、中度危險（17-19分）者5、高度危險（13-16分）者8人、極度危險（≤12分）者8人。

2.2 魚骨圖分析

使用魚骨圖從人、機(jī)、料、法、環(huán)對壓力性損傷原因進(jìn)行分析，其中與護(hù)士有關(guān)的因素有：護(hù)士觀察皮膚欠缺全面、連續(xù)，預(yù)見性措施不到位。與法有關(guān)的因素有壓力性損傷診療指引與護(hù)理措施制度未落實(shí)，移動方法不當(dāng)，詳見圖1。

圖1 壓力性損傷發(fā)生原因的魚骨圖分析

2.3 不良要因結(jié)果分析及柏拉圖分析

本次研究結(jié)果顯示，護(hù)士觀察皮膚欠缺全面、連續(xù)，預(yù)見性措施不到位；壓瘡診療指引與護(hù)理措施制度未落實(shí)，護(hù)士移動患者方法不當(dāng)；減壓工具使用不當(dāng)；醫(yī)生手術(shù)體位限制及時間過長占不良要因的80%，票數(shù)最高的前三名均與護(hù)士有關(guān)，依柏拉圖二八定律[10]，此4個原因為關(guān)鍵不良要因，為預(yù)防患者壓力性損傷需要改善的重點(diǎn)，詳見表1及圖2。

繪制柏拉圖如下：

圖2 全院壓力性損傷不良事件柏拉圖分析

3 針對不良要因提出相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施

3.1 護(hù)士對風(fēng)險評估不全面、連續(xù)護(hù)理宣教及預(yù)見性措施不到位

①科內(nèi)防壓力性損傷宣教資料不足：重新修定壓力性損傷診療指引與護(hù)理措施，完善壓力性損傷相關(guān)健康宣教資料。并加強(qiáng)壓力性損傷高危險患進(jìn)監(jiān)控，責(zé)任護(hù)士落實(shí)有效壓瘡預(yù)防護(hù)理措施，班班交接皮膚情況，跟蹤預(yù)防效果。必要時請專科護(hù)理小組會診指導(dǎo)。②預(yù)防壓力性損傷措施不到位：通過案例分析加強(qiáng)護(hù)士認(rèn)識，提高護(hù)理預(yù)見性。③護(hù)士相關(guān)培訓(xùn)不到位：通過全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)護(hù)士壓力性損傷診療指引與護(hù)理措施制度及壓力性損傷知識。④護(hù)士不重視：對不發(fā)生不良事件進(jìn)行學(xué)習(xí)，提高護(hù)士風(fēng)險意識。⑤營養(yǎng)失調(diào)及被動體位：加強(qiáng)相關(guān)疾病知識，加強(qiáng)營養(yǎng)攝入。

3.2 壓力性損傷診療指引與護(hù)理措施制度未落實(shí)，護(hù)士移動患者方法不當(dāng)

①壓力性損傷診療指引與護(hù)理措施過于繁瑣，護(hù)士容易遺忘：增加防壓力性損傷知識的?？婆嘤?xùn)，提高護(hù)士的宣教能力。根據(jù)專科特點(diǎn)制定更新本?？品缐毫π該p傷指引，便于指導(dǎo)護(hù)士宣教。②患者手術(shù)擺放體位不合乎手術(shù)醫(yī)生的要求，中途調(diào)整：重新修定壓力性損傷診療指引與護(hù)理措施。通過全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)壓力性損傷診療指引與護(hù)理措施制度及壓力性損傷知識。采取合理措施進(jìn)行預(yù)防壓力性損傷處理。手術(shù)過程中，如有要求特殊體位患者應(yīng)有預(yù)防性的提前做好減壓措，并在醫(yī)生調(diào)整手術(shù)體位后及時檢查減壓效果。

3.3 減壓工具使用不當(dāng)

與小部分科室無減壓床等工具，減壓用具性能不清，使用不當(dāng)，高估減壓用具性能有關(guān)，應(yīng)對措施有：以科室為單位制作圖表式的減壓用具使用范圍，以科室為單位培訓(xùn)護(hù)士正確掌握減壓用具的使用方法，加強(qiáng)減壓用具效能的觀察，正確指導(dǎo)。

3.4 醫(yī)生手術(shù)體位限制及時間過長

在患者手術(shù)前對患者的手術(shù)時間與醫(yī)生、麻醉師進(jìn)行溝通，做一個大致的判斷手術(shù)時長，對預(yù)計手術(shù)時間預(yù)計超過3小時者，在患者的身體受壓部位預(yù)防性粘貼減壓敷料，減少壓力性損傷的發(fā)生率。

4 討論

通過本次研究結(jié)果，預(yù)防住院患者壓力性損傷的護(hù)理措施可以歸納如下：

4.1 重新修定壓力性損傷診療指引與護(hù)理規(guī)范

優(yōu)化流程，突出重點(diǎn)，如制訂壓力性損傷的綜合護(hù)理措施：①評估皮膚：改變體位或交接班時，注意檢查全身皮膚，尤其注意觀察受壓、易發(fā)生壓瘡部位。②告知：壓瘡危害、處理方案及配合護(hù)理相關(guān)知識。③減壓護(hù)理：參考壓瘡風(fēng)險護(hù)理單、血氧探頭2～4小時更換一次部位，各類持續(xù)使用醫(yī)療用具，與皮膚接觸產(chǎn)生壓力的，適當(dāng)使用減壓墊，如片狀水膠體、泡沫敷料等。④積極治療原發(fā)病，增加營養(yǎng)支持，做好中醫(yī)辯證施膳。制訂需要更換治療方案的時機(jī)：創(chuàng)面滲出多或變大或加深、創(chuàng)面在2周內(nèi)沒有明顯改善跡象、傷口出現(xiàn)感染征象、治療方案執(zhí)行有困難。

4.2 識別壓力性損傷風(fēng)險

識別壓力性損傷風(fēng)險是預(yù)防壓力性損傷、降低其發(fā)生率的關(guān)鍵[11]，針對新入職員經(jīng)驗少，?？浦贫炔皇煜さ葐栴}，舉行壓力性損傷、造口、傷口、失禁專題專科聯(lián)絡(luò)員培訓(xùn)及全院培訓(xùn)，?？坡?lián)絡(luò)員應(yīng)起到以點(diǎn)帶面，正確實(shí)施壓力性損傷預(yù)防及護(hù)理措施。

4.3 將院內(nèi)壓瘡高發(fā)的科室列為重點(diǎn)指導(dǎo)及監(jiān)督科室，加強(qiáng)臨床科室壓瘡高危人群護(hù)理效果監(jiān)控實(shí)行三級上報，跟蹤管理，疑難病例落實(shí)會診制度

壓力性損傷治療是護(hù)理上的一個難題,須針對不同患者、壓力性損傷不同時期或不同階段采取不同的治療措施,以預(yù)防壓力性損傷面積擴(kuò)大及加重[12]，它雖然難以完全消滅，但是可以通過有效的預(yù)防措施來降低其發(fā)生率[13]，臨床上應(yīng)引起足夠的重視[14]，國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為，對病人進(jìn)行全面科學(xué)的壓力性損傷風(fēng)險評估是降低壓力性損傷發(fā)生率的關(guān)鍵[15]。護(hù)理人員應(yīng)總結(jié)壓力性損傷發(fā)生的原因，醫(yī)院壓力性損傷護(hù)理小組及聯(lián)絡(luò)員及充分發(fā)揮上傳下達(dá)的作用，通過不良事件真實(shí)案例教育，提高護(hù)理人員對預(yù)防壓力性損傷的重視；加強(qiáng)對壓力性損傷預(yù)防及處理規(guī)范的學(xué)習(xí)，提高Braben修正版壓瘡風(fēng)險量表評分的準(zhǔn)確性，對評估為壓力性損傷高危風(fēng)險的患者給予重點(diǎn)監(jiān)控，特別是對年輕護(hù)士和實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生，要把正確觀察患者的皮膚作為入科宣教內(nèi)容，以加強(qiáng)對預(yù)防壓力性損傷的認(rèn)識，降低壓力性損傷的發(fā)生率。