陳志龍

（羅定市人民醫(yī)院，廣東 羅定 527200）

0 引言

老年下肢手術(shù)患者常伴有基礎(chǔ)性疾病和器官功能衰退，局麻用藥存在一定風(fēng)險(xiǎn)，劑量過(guò)大可引起血流動(dòng)力學(xué)劇烈變化，進(jìn)而引發(fā)麻醉并發(fā)癥，劑量不足又無(wú)法滿足鎮(zhèn)痛要求[1]。例如患有高血壓疾病的患者術(shù)前會(huì)進(jìn)行降壓治療，手術(shù)局麻會(huì)引起低血壓，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)心肌缺血、缺氧甚至心臟驟停[2]。為避免這些風(fēng)險(xiǎn)，臨床上可通過(guò)阿片類藥物與局麻藥的聯(lián)合使用來(lái)控制局麻藥劑量。羅哌卡因是常用的神經(jīng)阻滯藥物，舒芬太尼則是阿片類藥物中的一種，本次研究對(duì)舒芬太尼與羅哌卡因在老年下肢手術(shù)麻醉中的應(yīng)用進(jìn)行了分析，為臨床合理使用麻醉藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2017年9月至2019年11月在我院接受下肢手術(shù)的56例老年患者，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組。研究組28例，男17例，女11例；年齡60～82歲，平均（67.43±7.01）歲；BMI指數(shù) 為17.32～26.78kg/m2，平 均（22.01±2.56）kg/m2。對(duì)照組28例，男16例，女12例；年齡60～80歲，平均（68.61±6.23）歲；BMI指數(shù)為18.26～28.24kg/m2，平 均（23.20±2.78）kg/m2。兩組患者在性別、年齡、BMI指數(shù)等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；③患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究藥物過(guò)敏者或神經(jīng)阻滯穿刺禁忌者；②患有嚴(yán)重心血管、肝腎疾病者；③有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神疾病患者；④有凝血障礙者；⑤數(shù)據(jù)資料不完整者。

1.3 麻醉方法

患者進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、血壓（BP）、呼吸（RR）、血氧飽和度（SpO2）等，鼻導(dǎo)管吸氧（氧氣流量2～3L/min），開(kāi)放一側(cè)上肢靜脈通道，在30min內(nèi)輸注乳酸林格氏液（用量6mL/kg）。取側(cè)臥位，健側(cè)朝上，超聲引導(dǎo)下在L2～3或L3～4椎間隙蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，并在硬膜處置管。穿刺成功（有腦脊液流出），注入麻醉藥。研究組給予5mg羅哌卡因（0.5%羅哌卡因1.0mL+10%葡萄糖注射液1.0mL）+5μg舒芬太尼；對(duì)照組給予7.5mg羅哌卡因（0.5%羅哌卡因1.5mL+10%葡萄糖注射液1.0mL）。兩組注藥時(shí)間均控制在30s內(nèi)，并通過(guò)針刺法檢驗(yàn)麻醉效果。若麻醉過(guò)程中出現(xiàn)低血壓（SBP ＜90mmHg）、心動(dòng)過(guò)緩（HR＜60次/min）給予麻黃堿、阿托品進(jìn)行回調(diào)。

1.4 觀察指標(biāo)

①平均動(dòng)脈壓（MAP），記錄穿刺前與用藥后10min各3次的平均值。②感覺(jué)阻滯最高平面及到達(dá)時(shí)間，采用針刺法測(cè)定。③鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，從注藥完畢到痛覺(jué)恢復(fù)的時(shí)間。④不良反應(yīng)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用SPSS 23.0軟件，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉前后MAP比較

麻醉前，兩組MAP無(wú)明顯差異（P＞0.05）；麻醉后，對(duì)照組MAP比研究組更低（P＜0.05）。組內(nèi)比較，兩組麻醉后MAP均比麻醉前有明顯下降（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組麻醉前后MAP比較（±s,mmHg）

表1 兩組麻醉前后MAP比較（±s,mmHg）

2.2 兩組麻醉后阻滯效果比較

兩組最高阻滯平面及到達(dá)最高阻滯平面的時(shí)間無(wú)明顯差異（P＞0.05）。研究組鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間比對(duì)照組長(zhǎng)（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組麻醉后阻滯效果比較（±s）

表2 兩組麻醉后阻滯效果比較（±s）

2.3 兩組不良反應(yīng)情況比較

兩組不良反應(yīng)率均為10.7%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)情況比較[n（%）]

3 討論

受人口老齡化以及老年人生理特征等多種因素影響，老年人骨科手術(shù)日漸增多，下肢手術(shù)即為老年人常見(jiàn)骨科手術(shù)類型。由于老年人器官功能衰退，對(duì)手術(shù)及麻醉的耐受力較弱[3-4]。一是心臟儲(chǔ)備功能減少，對(duì)低血壓、心率增加的代償能力下降，手術(shù)中易發(fā)生心律失常等嚴(yán)重后果。二是呼吸功能減退，在遇到急性疾病時(shí)呼吸風(fēng)險(xiǎn)增加。三是肝腎功能退化，藥物轉(zhuǎn)化和排泄功能降低，體內(nèi)毒性反應(yīng)增加。再加上老年人患有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病機(jī)會(huì)增加，導(dǎo)致老年人手術(shù)并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到年輕人的3倍[5]。為了保證老年手術(shù)患者安全，必須慎重選擇麻醉方式及麻醉藥物[6-7]。對(duì)老年患者采用椎管內(nèi)麻醉相對(duì)全身麻醉更安全，因?yàn)樽倒軆?nèi)麻醉對(duì)心血管系統(tǒng)影響更小，發(fā)生肺不張及肺部感染風(fēng)險(xiǎn)更低。但這種麻醉方式對(duì)疼痛的抑制作用弱于全身麻醉，劇烈疼痛會(huì)引起機(jī)體過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)和生理功能紊亂，為此臨床上常采用輔助椎管內(nèi)麻醉藥，小劑量舒芬太尼的應(yīng)用可彌補(bǔ)低濃度羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果不足的弱點(diǎn)，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，緩解患者精神壓力，舒緩血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，所以舒芬太尼與羅哌卡因復(fù)合可安全有效地應(yīng)用于老年下肢手術(shù)患者中[8-9]。

本研究顯示，減少羅哌卡因1/3的劑量，再與舒芬太尼復(fù)合的研究組，MAP下降程度低于單獨(dú)使用羅哌卡因而未削減劑量的對(duì)照組（P＜0.05），表明適當(dāng)減少羅哌卡因劑量并復(fù)合舒芬太尼，有利于舒緩血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。兩組麻醉后阻滯效果顯示，適當(dāng)減少羅哌卡因劑量并與舒芬太尼復(fù)合，不會(huì)對(duì)最高阻滯平面產(chǎn)生影響（P＞0.05），但卻可以延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間（P＜0.05），這種情況說(shuō)明加入舒芬太尼能減少羅哌卡因劑量，同時(shí)獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，提高老年下肢手術(shù)患者舒適度。不良反應(yīng)情況顯示，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率沒(méi)有差異（P＞0.05），這與文獻(xiàn)[2]的研究結(jié)果一致，而與文獻(xiàn)[1]結(jié)果不同，可能與不良反應(yīng)觀察指標(biāo)選擇有關(guān)。

綜上所述，在老年下肢手術(shù)中應(yīng)用5mg的0.5%羅哌卡因復(fù)合5μg舒芬太尼獲得滿意的麻醉效果，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不良反應(yīng)少，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。