李 樂，薛英利，趙 娜

（西安醫(yī)學院醫(yī)學語言與文化研究中心，陜西西安710021）

德國是世界上實行醫(yī)學學位制度最早的國家之一，其高等醫(yī)學教育水平在國際上享有盛名。德國大學醫(yī)學教育學制為6 年，準確地說是12 個學期加3 個月。2003 年的一項調查顯示，德國高校醫(yī)學畢業(yè)生平均用12.9 個學期完成醫(yī)學學習[1]，總共包括5500 個學時[2]。高校醫(yī)學教育主要包括醫(yī)學理論學習、急救培訓、護理培訓、臨床培訓、實習以及國家醫(yī)學考試。本研究利用第一作者在德國11年學習工作的便利，在查閱大量德語文獻和德國本地高校官方網站獲取研究資料的基礎上，通過對在德高校老師和朋友的訪談，并借助他們提供的高校內部學科資料，對德國高校醫(yī)學院的兩種課程模式進行對比研究。

一、德國高校醫(yī)學院課程模式現狀

長期以來，德國采用的是以學科為中心的傳統(tǒng)課程模式。傳統(tǒng)的醫(yī)學教育分3個階段：臨床前階段、臨床階段及實習年階段。各大學的課程設置大同小異。

為了加強醫(yī)學理論與實踐的結合，自1999年冬季學期，德國大學醫(yī)學院進行了醫(yī)學專業(yè)教育改革，新型革新模塊課程陸續(xù)走進德國各大醫(yī)學院。柏林洪堡大學的查理特醫(yī)學院（the Charité Berlin）第一個實施醫(yī)學教育改革，使用革新-模塊課程進行教學。這種新型醫(yī)學課程模式更加注重實踐能力和學生的參與度。目前，在德國高校醫(yī)學院，課程模式呈現多元化：有的醫(yī)學院仍然采用以學科為中心的傳統(tǒng)課程模式，有的采用革新模塊課程模式，也有的醫(yī)學院同時提供兩種課程模式供學生自行選擇。

二、兩種課程模式的比較

以學科為中心的傳統(tǒng)醫(yī)學課程與以不同模塊主題為中心的新型革新課程在很多方面存在不同。本研究主要探討以下四個方面：課程設置（理論教育），授課方式與學習資源，醫(yī)學實踐，以及國家醫(yī)學考試。在介紹傳統(tǒng)醫(yī)學教育方面，以本文第一作者的母校，德國著名的馬丁·路德大學（Martin Luther University of Halle-Wittenberg）醫(yī)學院[3]為例。在介紹革新模塊課程方面，以第一個引進模塊課程的德國老牌大學柏林洪堡大學查理特醫(yī)學院[4]為例。

（一）課程設置

1.傳統(tǒng)醫(yī)學課程設置

在傳統(tǒng)課程模式下，醫(yī)學理論教育分為兩個階段：臨床前階段和臨床階段。

（1）臨床前教育。前四個學期屬于臨床前階段，要完成大概10 門課程和1 門選修課程的基礎理論學習（見表1）。醫(yī)學理論課程有組織、胚胎、解剖、生理學等；基礎自然科學科目有數學、物理、化學、生物、生物化學等；此外，學生還要學習心理學、社會學等課程和1 門選修課；學校會定期給學生提供醫(yī)學相關學科的綜合研討會。每門課程在學期末將會有不同形式的考試（口試或筆試），通過考試的學生可以在負責該門課程的老師那里領取一張“證書”（Schein），只有積攢到足夠的證書才能進行下一步的實習和其他課程的學習，也只有在攢夠要求修讀科目的證書之后才有資格參加國家醫(yī)生資格考試。

（2）臨床教育。臨床階段為3 年，以實踐為主，理論教育占全部課程比例由第三年的2∕3 降至后兩年的1∕4。學生在3 年內要完成基礎醫(yī)學、麻醉學、眼科、外科、皮膚性病、婦產科、耳鼻喉科、人類遺傳學、內科、兒科、骨科與急診外科、泌尿學等22門必修課程，其中1門為自選必修課程；此外，學生還要學習14門橫斷面課程。這類課程在其他課程中發(fā)揮著重要的作用，但又不能準確地歸屬于某門課程，因此被稱為橫斷面課程或者橫向課程，比如流行病學、醫(yī)學人文學科、保健經濟學、臨床環(huán)境醫(yī)學、老年病學、姑息療法和疼痛醫(yī)學等課程都屬于橫斷面課程（見表2）。

2.革新模塊醫(yī)學課程設置

革新模塊課程是以器官系統(tǒng)或問題為導向的模塊課程，通常每個模塊持續(xù)2-7 周，圍繞一個模塊主題，將各學科縱向或者橫向整合在一起。從基礎的組織器官∕系統(tǒng)講起，再圍繞生命的不同時期，層層深入地展開更為復雜的模塊主題研討。模塊課程的理論教育包含基礎醫(yī)學（3 年）和高級醫(yī)學（2 年）兩個階段（見圖1）。

表1 德國馬丁·路德大學醫(yī)學院臨床前四個學期課程和實驗設置

表2 德國馬丁·路德大學醫(yī)學院臨床教育6個學期課程和實驗設置

（1）基礎醫(yī)學階段。前三年的課程屬于基礎課程，以器官組織為模塊進行講授。第一學年剛開始會有一個迎新模塊，介紹醫(yī)學院和學科，認識導師，熟悉各種學習資料和平臺，了解實踐課的衛(wèi)生與安全，參加師生座談會，展望職業(yè)前景等。通過完成這個模塊的學習，學生對未來6 年的醫(yī)學學習有個整體的系統(tǒng)認識，有利于更加自信地開始醫(yī)學的學習。真正的醫(yī)學主題模塊從細胞開始，由淺至深，逐步過渡到生命、組織器官、人類與社會、免疫系統(tǒng)等模塊主題。在第一學年結束時需完成第一次科學論文作業(yè)。第二學年圍繞各個器官，比如皮膚、心臟及血液循環(huán)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經系統(tǒng)、感官器官等模塊進行學習，使學生深入了解人的身體，為進一步掌握病理分析打下基礎。第三學年將系統(tǒng)地學習不同的疾病模型，比如基因、新陳代謝和免疫系統(tǒng)相互作用導致的疾病病理模型、感染病病理模型、腫瘤病病理模型、心理病病理模型，以及開展關于性和內分泌系統(tǒng)的學習等，利用前兩年學到的基礎知識，來理解和分析不同的疾病模型。在第三學年學生要完成第二次學術論文作業(yè)和一個針對前三年學習的總結。從這一階段的最后一學期起，開始增加一些深度學習的課程并提供一些選修課程，學生可以根據自己的情況自主選擇。

（2）高級醫(yī)學階段。這兩年的學習內容更加復雜、深入，以疾病模塊為主。第四學年包括的模塊主題有胸腔疾病、腹部疾病、血液疾病、內分泌疾病、神經疾病、精神疾病等全科醫(yī)學方向。第五學年模塊方向更加專業(yè)，上學期的課程包括孕產模塊、兒童青春期疾病和性病等，下學期的模塊課程包括生老病死和重癥醫(yī)學模塊、急診醫(yī)學和醫(yī)學著作模塊，以及內外科、婦科和兒科方面的實驗等。在這一學期，學生要完成第三次科研論文。

（二）授課方式和學習資源

在傳統(tǒng)課程模式下，醫(yī)學課程以傳統(tǒng)學科為中心設置課程，圍繞教材講解，學習資源非常有限，通常以大班授課為主，教師講解占主導，學生參與度很低，更多的是被動地接受知識。相對而言，在革新模塊教學里，臨床前教育和臨床教育不再明確劃分，而是圍繞模塊主題展開教學，各個學科間的相互銜接更加緊密，涉及面也更加廣闊，因此，單獨的經典教材和純講座式的教學已經遠遠滿足不了各個模塊的學習要求。多樣化的授課方式層出不窮，常見的有（專題）講座、小組討論、網絡課程等。這里以查理特醫(yī)學院為例，簡單介紹該學院在革新模塊課程下的一些教學方法和教學資料平臺。

圖1 醫(yī)學模塊課程總覽

1.問題導向學習方法

問題導向學習方法（POL）是查理特醫(yī)學院模塊教學的核心教學方法，是由學生參與的結構化教學方案。這種學習方案在查利特醫(yī)學院已經得到很好的發(fā)展。POL 小組由8-9 名學生和1 名講師組成，學生積極準備課前知識，制定學習內容和目標，自行安排教學進度，并學習解決問題的能力。這種學生主導的自主學習方式，可以培養(yǎng)學生終身學習能力。教師在POL 課程中扮演主持人的角色，根據需要提供協助并控制小組學習流程。大多數情況下POL 教學是對真實患者病史的教學處理。POL 教學會根據學生和講師的評估以及所選擇的學習目標不斷地更新。

2“.黑板”：網上教學資料平臺

在這里，課堂授課資料和自學資料會按照模塊課程和授課時間呈現在網頁上。平臺上的內容豐富多彩，有PDF、視頻、自測題以及模擬病人等多種形式。注冊過的學生可以根據需要免費自主下載。

3.學習中心

在學習中心，查利特醫(yī)學院為學生提供了醫(yī)療實踐的學習、訓練和共同實驗的機會。所有醫(yī)學院的學生都可以免費預約和使用實驗室、模型、顯微鏡、練習資料和學習媒體進行自學。此外，該學習中心針對各種主題為學生提供實用學習資料，例如病例、模擬病人的檢查，急救醫(yī)學練習等。學習中心對學生準備護理實習、見習、考試或實習年都非常有用。

（三）醫(yī)學實踐

醫(yī)學實踐貫穿整個醫(yī)學教育過程，主要有兩種形式：一種是在前五年醫(yī)學理論教育中進行的實踐，另一種是醫(yī)學教育最后一年的實習年（見圖2）。在兩種課程模式下，實踐的內容和要求基本一樣，主要區(qū)別在于前五年醫(yī)學教育過程中各種醫(yī)學實習（急救培訓、護理培訓、臨床培訓）進行的具體時間不同。根據國家醫(yī)學教育法案第六部分第41條規(guī)定，在革新課程醫(yī)學教育模式里，根據模塊課程可以重新設定實習時間，不必按照傳統(tǒng)醫(yī)學專業(yè)相關安排。國家醫(yī)學教育修正法案在實習方面的規(guī)定顯得更加靈活和切合實際。因此，下面將只介紹傳統(tǒng)課程模式下醫(yī)學專業(yè)的醫(yī)學實踐內容和要求。實習必須是在假期或者課外時間進行，不能占用上課時間，否則無效。

圖2 傳統(tǒng)醫(yī)學教育和革新模塊醫(yī)學教育的學年劃分

1.急救培訓

急救培訓由8 次雙學時課構成，可以在臨床前四學期內完成，也可以在進入大學之前完成。由于大學一般不設急救課，學生需自行聯系并參加校外認證機構組織的急救課。提供急救培訓的機構有德國紅十字會等類似組織。

2.護理培訓

護理培訓是為期90天的帶薪實習，包括周末休息日。護理培訓通常在臨床前四個學期內完成，必須注意護理培訓有明確的有效日期（2 年），過期后需要重新培訓。實習通常是在具有護理設施的醫(yī)院或者康復機構進行，學生自行找負責人預約。實習生主要學習如何照顧病人，實習重點是基礎護理技能的學習。

3.臨床培訓

通過第一次國家醫(yī)學資格考試之后，學生需要在醫(yī)院或者合適的診所進行為期4個月的臨床培訓。該臨床培訓的目的是讓學生熟悉門診和住院醫(yī)療機構病人護理方面的服務。這個實習可以分三次完成，每次一到兩個月。第一次可以在醫(yī)院的門診或者醫(yī)生診所醫(yī)生的帶領監(jiān)督下進行一個月的實習；第二次在醫(yī)院或康復機構中進行為期兩個月的實習；第三次在家庭醫(yī)生診所實習一個月[2]。臨床培訓的時間和醫(yī)院由學生自行預約，網上有專門的論壇把歐洲境內（主要是德國）能提供臨床培訓的醫(yī)院進行匯總和排名，學生可以在該網站直接預約臨床培訓的時間和科室[5]。實習期間因生病或者懷孕等必須中斷實習的，該實習的期限可以延長至一年。實習期間學生可直接與患者交流，并且逐漸熟悉各個?？祁I域。實習結束后，由指導醫(yī)生頒發(fā)實習結業(yè)證明。該證明是參加實習年學習的必要證明之一。

4.實習年

醫(yī)學學習的最后一年為實習年，為時48 周，可分三次進行，每次實習至少16 周，可以在醫(yī)院、診所、急診等適合的醫(yī)療機構進行。學生實習的科室包括內科、外科和自選科室等。實習年的重點是在患者身上實踐，在指導醫(yī)師的指導和監(jiān)督下，結合以前的理論知識，深化實踐技能，根據培訓準則，執(zhí)行醫(yī)療任務，甚至可以擁有自己的病人。有的學生從患者入院到出院信，一直在參與討論必要的診斷和治療措施。在實習年開始時，學生以小組形式在指導老師的帶領下接受病床邊教學，通過這種方法可以使每個學生針對某種疾病在調查病人病史和診斷方面獲得具體的技能，該課程被稱為患者課程。除此之外，學生還要定期參加醫(yī)院組織的各種進修班和培訓，包括臨床會議、藥物治療和臨床病理學研討會等。實習年圓滿結束后學生才有資格參加第三次國家醫(yī)學資格考試。

（四）國家考試

在6 年的醫(yī)學學習過程中，除了參加必要的醫(yī)學課程和實習之外，醫(yī)學生還要參加國家醫(yī)學考試（簡稱“國考”）。傳統(tǒng)醫(yī)學教育課程模式下，國考由三次考試組成；根據國家醫(yī)學教育法案，接受革新模塊課程的醫(yī)學生，不必參加第一次國考，只需參加第二次、第三次國家醫(yī)學考試[2，6，7]。兩種模式下的考試時間、內容和形式基本一樣，因此，以下只介紹傳統(tǒng)課程模式下的三次國家醫(yī)學考試（見圖2）。

1.第一次國考

第一次國考，學生只有在修完兩年的臨床前課程之后才能參加，由兩天的書面考試（筆試）和一天的口頭實踐考試（口試）構成。筆試的內容是醫(yī)學和自然科學相關的基礎學科知識，通常包括以下幾個學科的知識：醫(yī)學物理學、醫(yī)學化學、醫(yī)學生物學、醫(yī)學生物化學與分子生物學、解剖學、醫(yī)學生理學、醫(yī)學心理學和醫(yī)學社會學基礎理論?？谠嚥糠种饕疾閷W生在解剖學、生物化學∕分子生物學和生理學科目相關的知識[8]。

2.第二次國考

在通過第一次國考，順利完成3年的臨床階段醫(yī)學學習，包括所有學科考試和實驗后，才可以申請參加第二次國考?？荚囆问綖楣P試，考試持續(xù)3 天，每次5 個小時，總共解答320道與臨床病例有關的題目，考試內容涉及臨床醫(yī)學的所有科目。重點考查學生對主要疾病的認識以及跨學科的相關問題[8]。第一次、第二次國考中的筆試部分由國家醫(yī)學和藥學考試問題研究所（IMPP）負責。該機構成立于1972 年，總部設在美因茨，是一個具有法律地位的德國聯邦中央機構。

3.第三次國考

學生通過前兩次國考并完成最后的實習年學習之后才可以申請參加?？荚囈钥谠嚭蛯嵺`的形式進行，由大學醫(yī)學院負責組織?？荚囘B續(xù)兩天，以小組為單位（每組不超過4 人），每次考試至少4 個小時。考試內容涉及醫(yī)學理論和實踐、醫(yī)學技能、最重要的治療原則、醫(yī)學決策準則、醫(yī)學道德倫理等。考試的最后組成部分是考生針對一個或者多個患者進行患者檢查，并編寫一份診斷報告，其中包含病歷、診斷、預后、治療計劃和病例總結等[2]。順利通過三次國家醫(yī)學考試后，畢業(yè)生將獲得申請醫(yī)生資格的許可。該醫(yī)生資格證是在德國當醫(yī)生的必要條件。

三、結語

（一）兩種課程模式利弊分析

傳統(tǒng)課程模式以教材為本，以學科為中心，有助于學生系統(tǒng)完整地掌握醫(yī)學知識。然而，傳統(tǒng)課程存在以下幾個明顯的不足：傳統(tǒng)教材過于經典守舊，與實踐關聯不緊密，導致教與學脫節(jié)；傳統(tǒng)課程不注重學科間的關聯，學生學習目的不明確、思維單一；課堂以教師講授為主，學生多處于被動接受知識的狀態(tài)，教學效果不顯著，學生分析、解決問題的能力較低；傳統(tǒng)的大課講授形式很難做到因材施教，學生學習積極性不高。

相反，模塊課程以器官系統(tǒng)為中心，將各學科知識橫向或縱向整合在一個模塊主題下，促進了各學科知識的相互滲透和融合，使課程結構更加合理，提高了各課程的整體協調性。同時，模塊課程在教學方式上提倡以問題為導向，借助學生小組討論的教學形式進行案例分析，注重理論和實踐的相互結合，培養(yǎng)學生合作精神和表達能力，培養(yǎng)批判性思維和分析解決問題的能力，極大地調動了學生學習的主動性，進而提高學生的自學能力。

當然，革新模塊課程也有不足之處。比如，很多一直采用傳統(tǒng)課程教學的教師很難適應這種模塊課程，由于授課的形式和內容更加靈活、多樣化，教師面對的挑戰(zhàn)和壓力也隨之增加。同樣，模塊主題涉及的知識面很廣很雜，為了有效地參與課程討論和各種互動，學生需要花費更多的時間和精力去做課前準備和課后總結。新型模塊課程對教師和學生都具有很大的挑戰(zhàn)性。

（二）對我國高校醫(yī)學教育改革的啟示

我國只有少數院校在個別專業(yè)開始實施以器官系統(tǒng)為中心的醫(yī)學課程整合改革[9]，大多數高校醫(yī)學教育仍停留在以學科為中心的傳統(tǒng)醫(yī)學課程教育模式，主要采用“先基礎，后臨床，再實習”的三段式教學，以講授為中心，比較重視理論知識的灌注，在能力培養(yǎng)與素質提高方面重視度不夠。

通過對德國高校醫(yī)學院兩種課程模式的對比研究，借鑒德國醫(yī)學課程改革成功的方案和理念，尤其是模塊課程模式下的課程設置和教學方法，再結合我國國情，對我國高校醫(yī)學課程改革提出以下幾個建議：加強各學科間的合作，有效利用教師和教學資源；創(chuàng)造更多的自主學習資源，線上線下學習交流平臺，以培養(yǎng)學生自學能力，同時滿足不同層次學生的需求；加強高校與附屬醫(yī)院的合作，在醫(yī)學學習的不同階段給學生提供更多的實習機會，真正實現理論和實踐相結合；創(chuàng)建患者課堂，開展問題∕疾病導向的模塊主題研討，刺激學生主動思考，提高醫(yī)學生的表達能力和解決問題的能力；逐步建立一個有效的革新課程考核評估方案。