高振嬌，祁興順，李宏宇，郭曉鐘

中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 消化內科，沈陽 110840

奈瑟菌屬是革蘭陰性球菌，呈球形，成對排列，形似咖啡豆。它是β-變形菌類的一屬，無芽孢，無鞭毛，有菌毛，專性需氧，氧化酶陽性；通常位于中性粒細胞內，而在慢性淋病時常位于細胞外，新分離株有莢膜和菌毛。此菌屬包括腦膜炎奈瑟菌(Neisseria.meningitidis)、淋病奈瑟菌(Neisseria.gonorrhoeae)、干燥奈瑟菌(Neisseria.sicca)、微黃奈瑟菌(Neisseria.subflava)、淺黃色奈瑟菌(Neisseria.flavescens)、黏液奈瑟菌(Neisseria.mucosa)、淡黃奈瑟菌(Neisseria.subflava)等。臨床常見類型為腦膜炎奈瑟球菌和淋病奈瑟菌所致的感染。其他幾種奈瑟菌均不常見，一般存在于健康人鼻咽部，屬于非致病菌或條件致病菌[1]；當機體免疫力減低或淺黃色奈瑟氏菌侵襲力增強時，可致人體組織損傷[2]。國內學者曾報道過淺黃色奈瑟氏菌感染引發(fā)前列腺炎1例[3]，淺黃色奈瑟氏菌感染引發(fā)化膿性關節(jié)炎1例[4]。也曾有報道證實于腦脊液[5]及尿道中[6]分離出了淺黃色奈瑟球菌。1979年，意大利發(fā)現(xiàn)的6例由奈瑟菌引起腦膜炎的患者中3例淡黃奈瑟菌所致、1例淺黃色奈瑟氏菌所致、2例干燥奈瑟菌所致[5]。尚未見淺黃色奈瑟氏菌感染導致肝硬化自發(fā)性細菌性腹膜炎的病例。

肝硬化失代償期患者機體免疫力降低，增加了機會致病菌感染的可能[7]。本文報道了1例肝硬化合并淺黃色奈瑟氏菌致自發(fā)性細菌性腹膜炎患者的診療經(jīng)過。

1 病例資料

患者男性，47歲，于2019年11月4日因“間斷雙下肢浮腫半年，加重伴腹脹3 d”入住本院。1年前體檢中發(fā)現(xiàn)肝臟縮小伴脾大，當?shù)蒯t(yī)院初步診斷為肝硬化，但因患者僅有體力勞動后周身乏力癥狀，口服止痛藥物可緩解，故患者并未于?？圃\治。半年前患者出現(xiàn)雙下肢浮腫伴有尿量逐漸減少，患者自行口服利尿藥物治療(呋塞米)后上述癥狀可減輕。入院前3天患者自覺腹脹癥狀，伴有呼吸淺快，活動后加重，遂來院就醫(yī)。既往診斷為乙型肝炎后肝硬化1年，因患者從事體力工作，有勞累后長期自行口服抗生素或非甾體抗炎藥(止痛片)的用藥史，診斷肝硬化后仍未停用上述藥物并未于專科系統(tǒng)診治?；颊咭淹Ｓ弥雇雌?個月。且無發(fā)熱及寒戰(zhàn)，無咳嗽及咳痰，無咽喉腫痛及排尿困難，否認前列腺及咽炎病史；否認結核病史；近期無疫區(qū)旅游史。查體：體溫 36.5 ℃；脈搏 110 次/min；呼吸20 次/min；血壓164/84 mm Hg。無咽喉部紅腫，無聲音嘶啞，對答正常，神志清楚，無頭痛及頭暈。全腹部膨隆，輕度壓痛，無反跳痛，肝脾觸診不滿意，移動性濁音陽性，腹部觸之質韌，雙下肢浮腫。實驗室檢查：結核抗體陰性,C-反應蛋白11.20 mg/L(參考值范圍 ≤10 mg/L)；TBil 40.4 μmol/L(參考值范圍：5.1～22.2 μmol/L)；DBil 19.5 μmol/L(參考值范圍：0～8.6 μmol/L)；ALT 58.8 U/L(參考值范圍：9～50 U/L)；AST 120.85 U/L(參考值范圍:15～40 U/L)；血清Alb 34.2 g/L(參考值范圍40～55 g/L)；腎功能、離子、心肌酶譜、血常規(guī)、降鈣素原及腫瘤標志物均未見異常。胸片提示：心臟增大。全腹部平掃及增強CT提示：右側胸腔少量積液、肝硬化、腹水、脾大；食管-胃底靜脈曲張；左側股靜脈增粗；盆腔積液。初步診斷為乙型肝炎肝硬化失代償期、低蛋白血癥、食管胃底靜脈曲張、腹盆腔大量積液伴腹腔內感染。住院期間給予保肝、利尿(呋塞米40 mg/d，口服,2次/d；螺內酯8 mg，口服, 3次/d)及補充Alb(人血Alb 10 g，靜脈滴入, 1 次/d)治療，上述藥物治療持續(xù)1周后效果不佳，監(jiān)測腎功能及尿常規(guī)均未見異常，初步排除肝腎綜合征，因此考慮不除外存在腹腔內感染；在應用抗生素前通過嚴格遵循無菌原則行腹腔穿刺引流術，并使用無菌管留取適量腹水后送檢行細菌培養(yǎng)及藥敏，以減低標本污染的可能性，但仍存在送檢標本污染或真正致病菌未檢出的概率。因患者使用利奈唑胺聯(lián)合利尿、保肝及補充白蛋白的綜合治療后腹脹及雙下肢浮腫癥狀均明顯減輕，故患者本人拒絕再次行腹腔穿刺術，未再次復檢腹水的細菌檢測。腹水呈桔黃色(圖1)，腹水生化及常規(guī)檢查結果提示：滲出液，李凡他實驗陽性，腹水抗酸染色陰性，腹水種類標志物未見異常。腹水一般細菌培養(yǎng)提示：淺黃色奈瑟球菌生長；藥敏結果提示：利奈唑胺敏感，紅霉素耐藥，萬古霉素敏感，頭孢吡肟中介敏感。

圖1 腹水外觀

基于藥敏結果及結合臨床專業(yè)藥物指導意見，綜合患者目前病情，最終選擇根據(jù)體質量(該患者體質量約60 kg)，選擇按利奈唑胺10 mg/kg，靜脈滴注，1 次/d(即600 mg/d靜脈滴注)。經(jīng)治療后，患者尿量逐漸增多，24 h尿量最多可達2800～3000 ml，自述腹脹癥狀明顯減輕，雙下肢浮腫緩解。用藥9 d后，患者腹水量明顯下降(腰圍平均每日縮小2～3 cm、體質量每日減低1～1.5 kg,及查體時腹部移動性濁音逐漸消失)，將利奈唑胺改為口服劑型(600 mg/d利奈唑胺維持5 d)后出院。出院后2周電話詢問使用藥物及腹水情況，患者自述出院后遵醫(yī)囑口服利奈唑胺5 d后停藥，同時繼續(xù)口服保肝及間斷補充Alb治療(每周10～20 g人血Alb)，于當?shù)蒯t(yī)院復查腹部超聲提示未見腹水，腹脹及雙下肢浮腫完全緩解。

2 討論

國內曾有淺黃色奈瑟氏菌感染引起前列腺炎及化膿性關節(jié)炎的報道[3-4]。但本例報道的異位淺黃色奈瑟氏菌引起腹腔感染則極為罕見。廣譜抗菌藥物濫用引發(fā)細菌菌株產(chǎn)生變異耐藥，耐藥菌株增加，機體內菌群失調，機會致病菌感染率也逐年增加[8]。肝硬化失代償期患者的細胞及體液免疫功能減低[9]，這為機會致病菌入侵機體并致病提供條件。

肝硬化失代償期引起的門靜脈高壓使腸系膜血管回流受阻，腸道黏膜淤血、屏障功能減低、透性增加，腸道內的各種細菌穿透腸壁進入腹腔內；同時，因肝硬化失代償期患者多伴有腹腔積液，而腹腔積液是細菌繁殖的良好培養(yǎng)基，從而引起自發(fā)性細菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis, SBP)。SBP是肝硬化患者常見的嚴重并發(fā)癥之一[10-11]，輕重不一，使用指南[12]推薦的腹水中性多核粒細胞為診斷標準可能漏診一部分癥狀較輕的肝硬化合并SBP的患者，目前推薦使用開展大規(guī)模、多中心、回顧性的研究，尋找基于腹水細菌培養(yǎng)陽性為診斷標準的情況下，診斷SBP的中性多核粒細胞計數(shù)的臨界值。 此外，早期感染生物標志物和生物診斷評分的研究可能有助于 SBP的早期診斷和治療[13]。其典型臨床表現(xiàn)為腹痛，腹部壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱，也可引起菌血癥等。若不及時有效治療，病情加重易導致嚴重并發(fā)癥(如肝性腦病、肝腎綜合征、感染性休克等)。本例患者長期單純使用速尿，并未聯(lián)合其他利尿藥物及保肝、補充Alb等系統(tǒng)治療，結合既往史、非甾體藥物的用藥史，入院時完善血液化驗檢示:白細胞、中性粒細胞比例、C-反應蛋白、降鈣素原均正常，且無發(fā)熱等炎癥反應體征。規(guī)范化?？扑幬镏委煏r間短，又無機體感染指標異常，故忽略SBP的存在。

肝硬化失代償期患者合并SBP的病例中，腹水的常規(guī)及生化檢查結果提示腹水為滲出液，常見致病菌腸道內的機會致病菌異位所致，在一定條件下引起腸道屏障功能減低、腸壁通透性增強或腸道內機會致病菌侵襲性增加為腸道菌群異位提供可能性。本例患者近期無因進食不潔食物后引起腹瀉等腸道感染病史。且通過補充Alb減少腸壁水腫，從而減低腸壁的通透性。近來1個月無大量使用抗生素用藥史，腸道菌群失調或侵襲性增強發(fā)生率減低。首先常見腸道機會致病菌引起SBP的可能性較低；其次為除外結核或腫瘤性腹水，故完善腹水結核抗體及腺苷脫氨酶(adenosine deaminasel，ADA)檢查，得出結核抗體為陰性，ADA正常(ADA升高多見于結核性腹水，減低多見于腫瘤性腹水)，且患者無結核病史及低熱、盜汗等癥狀；同時結合腹部影像學檢查未見明確腫瘤病灶，且腫瘤標志物均正常，結核性或腫瘤性腹水的診斷依據(jù)不足。

收集文獻可知，淺黃色奈瑟氏菌作為機會致病菌感染機體的病例罕見。但仍未見其感染腹腔引起肝硬化合并SBP病例報道。罕見機會致病菌引發(fā)異位感染在臨床診治過程中應給予足夠的重視。

作者貢獻聲明：高振嬌負責收集病例，撰寫文章并最后定稿；祁興順、李宏宇、郭曉鐘負責修改文章。