徐露瑤，李昌旭，唐朝輝，褚成龍，王英超

吉林大學第一醫(yī)院 肝膽胰外科，長春 130021

胃大部切除Billroth Ⅱ式吻合術(shù)是臨床上常用的手術(shù)治療方式，術(shù)后再發(fā)生膽總管結(jié)石(common bile duct stone,CBDS)的情況在臨床上并不少見，而術(shù)后解剖關(guān)系改變和腹腔不同程度的粘連均給治療帶來了難度。本文結(jié)合目前Billroth Ⅱ式胃大部切除術(shù)后CBDS的治療進展作一綜述。

1 流行病學及發(fā)病機制

根據(jù)國際癌癥研究機構(gòu)[1]最新統(tǒng)計的2018年全球癌癥數(shù)據(jù)，胃癌的發(fā)病率和病死率分別位于全球惡行腫瘤的第5位和第3位。我國是胃癌大國，胃癌在我國各種惡性腫瘤中發(fā)病率居第2位，死亡率居第3位，我國胃癌的防控形勢依然嚴峻[2]。胃大部切除術(shù)是治療胃癌的主要手段，常見的消化道重建吻合方法有Roux-en-Y式吻合、Billroth Ⅰ式和Billroth Ⅱ式吻合等。目前臨床上根據(jù)患者具體病情制訂不同的治療方案，而具體哪種吻合方式最佳尚無定論。自1885年Billroth教授實施全世界第1例BillrothⅡ式手術(shù)以來，隨著科學技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)生對此疾病認識的不斷深入，胃癌的手術(shù)方式也有了很大的變化，但Billroth Ⅱ式重建的應用依然十分廣泛[3]。近年來強效質(zhì)子泵抑制劑的出現(xiàn)使胃十二指腸潰瘍手術(shù)治療的患者逐漸減少，但上世紀90年代之前，選擇Billroth Ⅱ式手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍非常普遍。胃大部切除術(shù)后CBDS的發(fā)生率明顯升高，依據(jù)胃腸道重建的手術(shù)方式和是否有迷走神經(jīng)切斷，發(fā)病率達11%～42%[4-5]。Billroth Ⅱ式吻合術(shù)后CBDS發(fā)病率更高，發(fā)病平均年齡為65歲，且往往發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)[6-8]。發(fā)病機制[9-11]主要有以下幾種：(1)神經(jīng)因素。胃大部切除術(shù)中，胃小彎處的迷走神經(jīng)被損傷，尤其是離斷了來自胃迷走神經(jīng)前干的肝支。因此，受迷走神經(jīng)支配的膽囊及膽管平滑肌收縮功能減退，Oddi括約肌運動功能障礙，膽汁排出受阻，膽道感染，從而促進了CBDS的形成；(2)體液因素。膽囊收縮素(cholecystokinin，CCK) 主要存在于十二指腸和空腸上段黏膜的Ⅰ型分泌細胞，食物及胃酸對十二指腸的刺激促進CCK的分泌。胃大部切除術(shù)后，廣泛分布在胃底、胃體的壁細胞和主細胞大量減少，其分泌的胃酸和胃蛋白酶下降；胃重建后食物不經(jīng)過十二指腸，最終影響了CCK的分泌，膽囊收縮功能障礙，誘發(fā)膽道結(jié)石形成；(3)機械因素。術(shù)中創(chuàng)傷、術(shù)后十二指腸殘端粘連、腹腔感染等造成肝外膽管及鄰近臟器不同程度的粘連，從而使膽管變形，膽汁排泄受阻；(4)其他因素。膽管供血分支的損傷導致膽管缺血性狹窄、胃腸道解剖結(jié)構(gòu)的改變破環(huán)了正常的肝腸循環(huán)、幽門螺桿菌逆行膽道系統(tǒng)感染等。

2 目前常用的治療方式

2.1 消化內(nèi)鏡治療 經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)已在膽道和胰腺疾病患者的治療中普及[12]。胃腸道解剖結(jié)構(gòu)正常的情況下，經(jīng)驗豐富的醫(yī)師ERCP插管成功率可達95%[13]。但對于接受過Billroth Ⅱ胃大部切除術(shù)的患者，由于胃腸道的重建改變了原有的解剖結(jié)構(gòu)，使內(nèi)窺鏡很難選擇性地進入十二指腸殘端，特別是在輸入袢較長的情況下(如結(jié)腸前吻合較結(jié)腸后吻合輸入袢長)，選擇性膽管插管和括約肌切開術(shù)因入路方向的不同而更加困難[4]。國外有報道[14]稱在這種情況下插管的成功率為50%～88%。國內(nèi)周岱云教授團隊[15]早期報道了61例，乳頭插管成功率為 75.4%,膽道造影成功率63.9%。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，此類患者ERCP治療成功率也不斷提高。

Bove等[16]報道了接受ERCP治療的713例Billroth Ⅱ胃大部切除術(shù)后的患者，十二指腸插管成功率為86.7% (618/713)，插管失敗的主要原因是長而成角的空腸袢。術(shù)中、術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率為4.3% (45/1050)，其中最常見的并發(fā)癥是消化道穿孔(1.8%)。值得注意的是，仔細分析713例臨床數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，前5年ERCP失敗率達54%，提示內(nèi)窺鏡設計的技術(shù)進步、ERCP附件和ERCP技術(shù)的全面改進均可能是影響手術(shù)成功的因素，但可以肯定的是，隨著對Billroth Ⅱ胃大部切除術(shù)后胃腸道解剖結(jié)構(gòu)的逐步認識，可大大提高ERCP操作成功率和減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。王正江等[17]嘗試利用結(jié)腸鏡在胃大部切除Billroth Ⅱ式吻合術(shù)后CBDS的取石，其強調(diào)了結(jié)腸鏡在取石時采取“軸保持短縮法”，即將輸入袢套到結(jié)腸鏡身上后尋找十二指腸乳頭肌開口，降低了結(jié)腸鏡通過輸入袢的難度，結(jié)果顯示結(jié)腸鏡組手術(shù)操作時間顯著少于十二指腸鏡組，成功率顯著高于十二指腸鏡組，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥也顯著低于對照組。

全覆膜自膨式金屬支架(fully covered self-expandable metal stent，F(xiàn)CSEMS)植入術(shù)是一種有效的壺腹介入治療方法，Han等[18]對植入FCSEMS的15例有Billroth Ⅱ胃大部切除術(shù)史的患者進行了回顧性分析,認為對于此類患者采用FCSEMS進行壺腹介入治療CBDS是安全有效的，降低了ERCP術(shù)后胰腺炎、出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率，并且大部分漂浮的小塊結(jié)石也能一并取出，但對于結(jié)石直徑較大(>20 mm)、膽總管遠端狹窄的患者，F(xiàn)CSEMS的使用有一定的穿孔風險。FCSEMS植入術(shù)的主要并發(fā)癥是支架脫出和移位。Lee等[19]最近報道了一種新型FCSEMS，其中央鞍狀結(jié)構(gòu)的特點使其與傳統(tǒng)FCSEMS相比脫出率明顯降低，通暢時間延長。由于FCSEMS的臨床應用時間較短，其治療效果有待進一步觀察。與內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)和內(nèi)鏡下乳頭球囊擴張術(shù)(endoscopic papillary balloon dilation,EPBD)相比，F(xiàn)CSEMS價格昂貴，當EST和EPBD取出結(jié)石有困難時，F(xiàn)CSEMS也許是一種很好的備選方法。

近年來，透明帽輔助ERCP在Billroth Ⅱ式胃大部切除術(shù)后合并膽管疾病患者中廣泛開展。在內(nèi)窺鏡的尖端安裝透明帽，在進行ERCP操作時，進鏡時遇到腸腔呈銳角時能夠保證良好的視野，以確保操作的安全性。內(nèi)鏡前端的透明帽有一定的“鉤拉“作用，即進鏡時可鉤拉空腸袢的腸黏膜皺襞，減少進鏡過程中形成的袢。也可以通過透明帽推動覆蓋乳頭的的黏膜皺襞以利于暴露乳頭、改變?nèi)轭^部膽管的走行方向以利于選擇性膽管插管。通過避免盲目的旋轉(zhuǎn)操作，可以降低穿孔的風險。在透明帽的協(xié)助下可直接用取石網(wǎng)籃取石，而不用在乳頭內(nèi)植入金屬導絲，大大減少了手術(shù)操作的時間。與正常胃腸道解剖的乳頭相比，Billroth Ⅱ胃切除術(shù)后的乳頭位置及開口方向相反，成功膽總管插管的重要步驟是將導管的尖端保持在乳頭5點鐘位置進入膽總管，透明帽可保持其穩(wěn)定，并協(xié)助插管[20]。賴亞棟等[21]總結(jié)了23例胃鏡加透明帽用于Billroth Ⅱ式胃大部切除術(shù)后行ERCP的患者，結(jié)果顯示21例(91.3%)到達乳頭，平均耗時約為12 min，2例失敗原因是術(shù)后腸黏連輸入袢固定、輸入袢較長。21例患者中僅1例操作失敗，未能成功完成膽總管深插管。Ki等[22]回顧性分析了72例Billroth Ⅱ胃大部切除術(shù)后CBDS的病例，在72例患者中，僅使用前視內(nèi)窺鏡在33例患者中有10例(30.3%)未能發(fā)現(xiàn)乳頭，使用帶蓋的前視內(nèi)窺鏡后，在所有10例患者中均發(fā)現(xiàn)乳頭并成功完成膽總管插管。在8例使用側(cè)視內(nèi)窺鏡使ERCP失敗的患者中，成功地使用了帶帽的前視內(nèi)窺鏡進行了ERCP，平均插管時間為4.1 min。由此可見，在原有取石技術(shù)的基礎(chǔ)上改進醫(yī)療器械，解決了選擇性膽管插管困難、治療成功率低等諸多難題，值得進一步研究和推廣。

超細胃鏡是外徑在4.9～6.0 mm的一種胃鏡。近年來，有國內(nèi)外學者[23-25]提出超細胃鏡直接經(jīng)口膽道檢查和治療膽道疾病，有圖像獲取清晰、安全性高等優(yōu)點。但這一技術(shù)在Billroth Ⅱ式吻合術(shù)后CBDS中應用的報道較少，并且存在一定的爭議。Saragai等[26]報道了首例超細胃鏡在BillrothⅡ式吻合術(shù)后CBDS中的應用，并成功地完成了膽管插管和膽道造影。有相關(guān)報道稱超細胃鏡治療膽道疾病的實際應用存在一定的的局限性，認為超細胃鏡的使用僅限于先前有EST、EPBD或金屬支架植入的患者[27-28]。由于缺乏大規(guī)模、前瞻性、多中心的臨床研究,其臨床獲益存在不確定性，需要在當前技術(shù)的基礎(chǔ)上做進一步研究。

2.2 外科手術(shù)治療 腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)是當前公認的治療CBDS的微創(chuàng)治療方式。然而，既往上腹部手術(shù)史如胃大部切除術(shù)的患者，因解剖結(jié)構(gòu)識別困難，分離黏連或穿刺部位選擇困難等，使胃大部切除術(shù)后CBDS曾一度被認為是腹腔鏡手術(shù)的相對禁忌證[29]。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的日趨成熟，國內(nèi)外不少學者認為在嫻熟的手術(shù)技巧和良好的技術(shù)設備的前提下，胃大部切除術(shù)后CBDS仍可接受腹腔鏡手術(shù)。當經(jīng)消化內(nèi)鏡下取石失敗或反復發(fā)生膽道感染時，則必須行外科手術(shù)治療。

Zhu[30]等對比了有無上腹部手術(shù)史如胃大部切除術(shù)的CBDS患者的LCBDE治療情況，兩組患者的結(jié)石清除率、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、總并發(fā)癥發(fā)生率及結(jié)石的復發(fā)率均無統(tǒng)計學差異，而有上腹部手術(shù)史組的手術(shù)時間較對照組更長，故提出手術(shù)關(guān)鍵在于能仔細分離黏連并清楚地暴露膽總管。陳志良等[31]研究表明，和電凝鉤相比，利用超聲刀分離黏連能夠取得良好的效果，若組織黏連緊密，操作范圍狹小，可選用帶電凝的剪刀貼近腹膜分離更安全快速。術(shù)后選擇膽總管一期縫合或放置T管引流又是一個值得關(guān)注的問題。放置T管的優(yōu)勢是能避免因膽管內(nèi)壓力增高而發(fā)生膽漏，并為術(shù)后膽道鏡檢查留下一個進鏡通道[32]。而放置T管會造成膽汁和電解質(zhì)的流失，影響腸道的吸收和蠕動功能等[33-34]。最近的一項薈萃分析[35]表明，與放置T管相比，一期縫合術(shù)后膽源性腹膜炎發(fā)生率更低，手術(shù)時間更短，平均住院費用更少。對于較多難以取盡或LCBDE術(shù)后結(jié)石頻繁復發(fā)的患者，有學者[36]提出行膽總管十二指腸吻合術(shù)。Billroth Ⅱ式重建后十二指腸殘端成為盲端，膽總管十二指腸吻合術(shù)后食物不經(jīng)過吻合口，逆行性感染的發(fā)生率降低。但具體遠期療效尚待確定，仍需大樣本的前瞻性對照研究進一步驗證。

目前亦有文獻報道[37]了外科聯(lián)合內(nèi)鏡的治療方式，即腹腔鏡下膽道探查取石后，經(jīng)膽道鏡導入鼻膽管導絲，經(jīng)乳頭插入十二指腸，在十二指腸鏡下將導絲經(jīng)口拉出，最后導入鼻膽管以替代T管的作用，同時行膽管一期縫合。通過三鏡聯(lián)合治療既完成了一期縫合，又保留了Oddi括約肌的功能，互相之間取長補短，在未來的發(fā)展過程中有良好的前景，值得進一步探索。

2.3 經(jīng)皮經(jīng)肝途徑 早期Angelini等[38]經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺成功后，在X線引導下行順行括約肌切開術(shù)成功取出CDBS，但這一措施具有技術(shù)挑戰(zhàn)性高、風險大等問題，其可行性仍值得商榷。經(jīng)皮經(jīng)肝十二指腸乳頭肌球囊擴張術(shù)(percutaneous transhepatic papillary balloon dilatation,PTBD)是在超聲引導下穿刺肝內(nèi)膽管，導入導絲并經(jīng)過十二指腸乳頭進入十二指腸腸腔內(nèi)，通過球囊擴張器擴張十二指腸乳頭括約肌，最后置入取石球囊將結(jié)石順行推入十二指腸腔內(nèi)。其優(yōu)勢在于：(1)保留了括約肌的功能，減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；(2)PTBD為下行途徑，相比于EST和EPBD更容易一次性取盡結(jié)石；(3)避免了因解剖結(jié)構(gòu)改變或乳頭畸形導致的插管困難的情況；(4)穿刺僅需局部麻醉，對于年老體弱和合并有嚴重心肺功能不全的患者均可接受，擴大了適應證。麻忠武等[39]研究指出，PTBD具有和EPBD相當?shù)娜∈?，且與LCBDE相比，治療BillrothⅡ式胃大部切除術(shù)后CBDS的患者，手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥及殘石率無明顯差異，但住院時間卻明顯縮短。因此，目前來看，PTBD治療BillrothⅡ式胃大部切除術(shù)后CBDS可作為消化內(nèi)鏡插管失敗的一種替代治療，但其主要弊端是膽管擴張不明顯時穿刺成功率低。

3 展望

BillrothⅡ式胃大部切除術(shù)后CBDS的治療仍面臨很大的挑戰(zhàn)，但隨著介入醫(yī)學技術(shù)發(fā)展、器械改進以及腹腔鏡操作技術(shù)的不斷提高，取石成功率已相當可觀?，F(xiàn)代醫(yī)學科學發(fā)展日新月異，縱觀近幾年來BillrothⅡ式胃大部切除術(shù)后CBDS治療的發(fā)展軌跡，治療方式的選擇爭議很多，亮點也很多。臨床醫(yī)生應充分吸取教訓、總結(jié)經(jīng)驗，在充分評估患者病情的基礎(chǔ)上制訂個體化治療方案。另外，如何在提高操作成功率和降低并發(fā)癥方面取得新突破是值得進一步研究和思考的問題。

作者貢獻聲明：徐露瑤負責撰寫文章；李昌旭、唐朝輝負責參與收集相關(guān)文獻和數(shù)據(jù)；褚成龍負責修改論文；王英超負責課題的設計和寫作思路的指導。