王麗旻 , 劉樹紅, 朱世殊, 董 漪, 徐志強, 王福川, 閆建國, 王 璞,李愛芹, 曹麗麗, 趙 攀, 張 敏

解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心 a.肝病學部，b.感染學部, 北京 100093

慢性乙型肝炎是由HBV復制及其引起的免疫應答，導致肝細胞損傷及炎癥，而炎癥反復存在是疾病進展的重要因素[1]。目前臨床上主要以血液學指標(HBsAg、HBeAg、HBV DNA、肝功能等)作為病毒復制和肝損傷的標志，肝組織HBsAg、HBcAg的表達與肝臟病變程度和臨床特征的關系，主要是成人的研究[2-5]，而肝組織HBsAg、HBcAg的表達與抗病毒療效的相關性目前尚無研究。本研究對兒童慢性乙型肝炎患者肝組織HBsAg、HBcAg的表達與其臨床特征及抗病毒療效做初步的相關性分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2014年1月—2017年12月在本院青少年肝病科住院的明確診斷為慢性乙型肝炎的6月～16歲兒童患者的病例資料，患者均是初次抗病毒治療。慢性乙型肝炎的診斷均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[6]的診斷標準；排除標準：合并甲、丙、戊型病毒性肝炎，肝豆狀核變性，CMV、EBV合并感染。

1.2 方法 抗病毒治療前查血常規(guī)，肝、腎功能，血糖，乙型肝炎血清學標志物，HBV DNA定量，HBsAg定量，甲狀腺功能和自身抗體。在家長知情同意下行肝臟活組織檢查。治療方案：年齡<1歲的兒童予拉米夫定單藥，如在1歲內發(fā)生HBsAg陰轉，一直用拉米夫定，否則1歲后加IFNα，年齡≥1歲的兒童先單用標準IFNα治療，劑量按 3～5 MU/m2體表面積，隔日1次[7]；24周時如HBV DNA下降≥2 log10或HBsAg清除則繼續(xù)單用IFNα治療，否則加用拉米夫定(年齡<2歲，3 mg·kg-1·d-1)[8]或恩替卡韋(年齡≥2歲，體質量15 kg用0.25 mg/d；15～30 kg用0.25/0.5 mg交替，1 次/d；30 kg以上用0.5 mg/d)口服治療。IFNα的療程52～104周。記錄治療和隨訪期間所有的不良事件和合并用藥。

1.3 監(jiān)測項目 所有兒童每3個月隨訪，監(jiān)測血常規(guī)，肝、腎功能，乙型肝炎血清學標志物，HBV DNA定量，HBsAg定量，甲狀腺功能和自身抗體等。乙型肝炎血清學標志物采用羅氏E170電化學發(fā)光法檢測，HBsAg定量采用羅氏試劑定量檢測。HBV DNA檢測值下限為≤20 IU/ml(COBAS HBV Amplicor MonitorTM)。肝臟病理檢查：應用Scheuer標準，肝臟炎癥壞死(G)分級為0～4，肝纖維化(S)分期為0～4。肝穿刺標本鏡下包含4個及4個以上可供評價匯管區(qū)，由本院病理科醫(yī)師讀片，在光鏡下觀察判定炎癥活動度分級、纖維化分期和肝組織內HBsAg、HBcAg的表達強度。肝組織內HBsAg、HBcAg表達檢測采用免疫組化LDP法染色，試劑購自福州邁新生物技術有限公司。染色強度參照Chu等[9]提出的標準：無肝細胞著色為(-)，著色肝細胞小于10%為(+)，10%～50%為(++)，>50%為(+++)。肝組織內HBsAg、HBcAg 表達強度的評價參考半定量計分法:在排除非特異性染色前提下,黃色、棕色和棕褐色顆粒為陽性。

1.4 倫理學審查 本研究方案經由解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心倫理委員會審批，批號：2015151D，所有患者家屬均簽署知情同意書。

1.5 統(tǒng)計學方法 用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數據分析。非正態(tài)分布的計量資料用M(P25～P75)表示,組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。以肝組織 HBsAg和HBcAg染色陽性和陰性為應變量，以可能影響其表達強度有意義的相關因素為自變量，進行l(wèi)ogistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共納入276例患者，年齡0.5～16歲，中位年齡4.91歲，男性167例(60.51%)，女性109例(39.49%)。213例(77.17%)患者母親HBsAg陽性；5例(1.81%)父親HBsAg陽性；4例(1.45%)輸血史；20例(7.25%)家庭內其他成員HBsAg陽性；34例(12.32%)傳染途徑不明。HBeAg陰性14例(5.07%)。肝臟病理提示，肝臟炎癥(G)0～1級4例(1.45%) ，1級62例(22.46%)，1～2級25例(9.06%)，2級145例(52.54%)，2～3級19例(6.88%)，3級21例(7.61%)；肝纖維化分期(S)0期9例(3.26%)，0～1期15例(5.43%)，1期119例(43.12%)，1～2期39例(14.13%)，2期47例(17.03%)，2～3期13例(4.71%)，3期20例(7.25%),3～4期4例(1.45%)，4期10例(3.62%)。276例兒童中肝組織HBsAg表達陽性249例(90.22%),HBsAg陰性27例(9.78%)；肝組織HBcAg表達陽性163例(59.06%),HBcAg陰性113例(40.94%)。

2.2 肝組織HBsAg及HBcAg免疫組化染色的臨床特征比較 依據肝組織的HBsAg陽性及陰性分組、HBcAg陽性及陰性分組，分別比較2組兒童的各臨床基線指標的差異(表1)。肝組織HBsAg染色陽性組年齡及血清HBsAg定量高于陰性組(P值均<0.05)。肝組織HBcAg染色陽性組HBeAg陽性率高于陰性組，ALT、AST水平及肝組織纖維化分期S≥3期的比例均低于陰性組(P值均<0.05)。

表1 兒童肝組織HBsAg與HBcAg不同分組各臨床基線指標的比較

將上述有統(tǒng)計學意義的變量納入logistic回歸分析，影響肝組織HBsAg染色陽性的因素為血清HBsAg定量(HR=0661，95%CI：0.561～0.711，P=0.015)，影響肝組織HBcAg染色陽性的因素為HBeAg陰性或陽性(HR=1.512,95%CI:0.751～1.963,P=0.041)。163例肝組織HBcAg陽性的兒童中123例(75.46%)為胞漿型，35例(21.47%)為胞漿、胞核混合型，5例(3.07%)為胞核型。

2.3 肝組織HBsAg及HBcAg表達與HBsAg陰轉率、HBeAg轉換率的關系 276例患者中186例完成IFNα或單用拉米夫定停藥，并進行了6個月的隨訪。186例兒童中155例(83.33%)獲得HBeAg血清學轉換，76例(40.86%)獲得HBsAg陰轉。

186例患者治療前肝組織HBsAg表達為-、+、++、+++分別有21例、125例、34例、6例，經治療獲得HBeAg血清學轉換及HBsAg陰轉情況見表2。肝組織HBsAg表達強度越高，HBsAg陰轉率越低。

186例患者治療前肝組織HBcAg表達為-、+、++、+++分別有74例、101例、9例、2例，經治療獲得HBeAg血清學轉換及HBsAg陰轉情況見表2。肝組織HBcAg表達強度越高，HBeAg轉換率越低。5例肝組織HBcAg陽性胞核型的兒童3例完成治療及隨訪，均未獲得HBeAg轉換。

表2 186例完成治療的兒童治療前肝組織HBsAg、HBcAg表達不同療效的差異

2.4 肝組織HBsAg及HBcAg表達模式與HBsAg陰轉率、HBeAg轉換率的關系 將肝組織HBsAg及HBcAg表達模式分為4種：HBsAg及HBcAg均陰性、HBsAg陰性及HBcAg陽性、HBsAg陽性及HBcAg陰性、HBsAg及HBcAg均陽性。比較4種表達模式與HBsAg陰轉率及HBeAg轉換率的關系：HBeAg轉換率和HBsAg陰轉率(均100%)以HBsAg及HBcAg均陰性組最高，HBsAg陽性及HBcAg陰性組的HBsAg陰轉率最低(32.31%)，HBsAg及HBcAg均陽性組HBeAg轉換率(80%)最低(表3)。

表3 肝組織HBsAg、HBcAg 4 種表達方式抗病毒療效的差異

3 討論

本組兒童276例肝臟炎癥(G)2級以上的患者為 63.41%(185例)，3級為7.61%，無1例為4級，考慮與兒童慢性乙型肝炎致肝衰竭的比例較低有關[10]。肝臟纖維化分期(S)≥3中重度纖維化占12.32%(34例)，較2014年張鴻飛等[11]報道的重度肝纖維化和肝硬化為14.59%低，較朱世殊等[12]報道的1～7歲兒童慢性乙型肝炎肝臟重度纖維化為10.9%高?？紤]與近年臨床醫(yī)師對兒童慢性乙型肝炎的病情評估以及抗病毒治療的重視有關，而朱世殊研究的對象年齡小。但兒童慢性乙型肝炎患者有重度肝纖維化的風險，臨床醫(yī)師應重視病情評估適時抗病毒治療。

本研究中肝組織HBsAg表達陽性率為90.22%，較吳家箴等[2]報道的成人研究98.1%和應盛等[3]報道的94.67%低。本組肝組織HBsAg陽性組兒童的年齡大于HBsAg陰性組，血清HBsAg定量高于陽性組，logistic回歸分析顯示，影響肝組織HBsAg染色的因素為血清HBsAg定量。而成人的研究[2-3]提示HBsAg陽性患者的年齡小于HBsAg陰性患者?？紤]與兒童患者感染HBV的時間短以及肝組織病毒學表達與成人有差異相關，本結果還需擴大樣本量，各年齡分段進一步證實。

本組兒童肝組織HBcAg表達陽性為59.06%，高于成人的結果42.6%和55.63%[2-3]。而且本組肝組織HBcAg陽性的兒童中75.46%為胞漿型，21.47%為胞漿、胞核混合型，僅3.07%為胞核型。HBcAg存在HBV Dane顆粒和受感染的肝細胞中，有極強的免疫原性。成人的研究[13-14]認為，在肝組織中HBcAg的表達由核型、核漿混合型、漿型及核漿陰性的轉換(病毒抗原遞呈的改變)，而表現為免疫耐受逐漸被打破。本組兒童肝組織HBcAg陽性率高于成人，提示兒童期也可以有明顯的免疫活動。而且本組肝組織HBcAg陽性的兒童近97%為漿型和漿核混合型，提示這些兒童已經打破了免疫耐受。肝組織HBcAg免疫組化染色陽性組血清HBeAg陽性率高于陰性組，ALT、AST、肝組織纖維化分期S≥3期的比例低于陰性組。但影響肝組織HBcAg染色的因素為HBeAg陽性比例。成人的研究[2-3]也同樣得出肝組織內HBcAg表達陽性ALT、HBeAg陽性的構成，肝組織纖維化分期均小于陰性患者。但本組兒童肝組織HBcAg陽性患者血清HBV DNA水平及肝臟炎癥程度分級與陰性組差異不顯著，而成人研究提示肝組織HBcAg陽性組HBV DNA水平高于陰性組，肝臟炎癥程度分級低于陰性組。考慮與兒童慢性乙型肝炎患者HBV病毒學特點與成人有差異相關。

本組完成IFN或拉米夫定單藥停藥的兒童中83.33%獲得HBeAg血清學轉換，其中40.86%獲得HBsAg陰轉，較Liu等[15]報道的單用長效IFN治療52周的HBeAg轉換率49%高，而較HBsAg清除率53.8%低，但均明顯高于成人[1]?？紤]與兩組兒童的治療方案不同有關。對本組兒童肝組織HBsAg及HBcAg表達強度分級，比較不同強度與抗病毒療效的相關性。結果發(fā)現肝組織的HBsAg表達強度越高，HBsAg陰轉率越低。肝組織的HBcAg表達強度越高，HBeAg血清轉換率越低。3例肝組織HBcAg陽性胞核型的兒童均未獲得HBeAg轉換，提示肝組織HBcAg胞核型陽性可能為免疫耐受期。本組兒童發(fā)現肝組織HBsAg、HBcAg均陰性者 HBeAg血清轉換率及HBsAg陰轉率均最高，而HBsAg陽性及HBcAg陰性兒童的HBsAg陰轉率最低，HBsAg及HBcAg均陽性者HBeAg轉換率最低。HBsAg是HBV的外膜蛋白,最近的研究[16]認為，針對HBsAg特異性細胞毒性T淋巴細胞數量缺乏和/或功能不足，是導致慢性HBV感染者發(fā)生免疫耐受的重要原因，而兒童HBV感染肝組織不表達HBsAg是否可能無這種T淋巴細胞數量缺乏和/或功能不足，所以兒童的抗病毒治療優(yōu)于成人還有待于實驗室進一步證實。雖然HBcAg是免疫反應的主要靶抗原,但HBcAg的表達強度越高而HBeAg轉換率越低，考慮與HBV感染的免疫應答為多因子參與以及肝組織HBcAg表達的組織代表性有限有關。

由此，本組兒童慢性乙型肝炎患者肝組織HBsAg表達陽性率低于成人，肝組織HBcAg陽性率高于成人，肝組織的HBsAg表達強度越高，HBsAg陰轉率越低。肝組織的HBcAg表達強度越高，HBeAg血清轉換率越低。肝組織HBsAg、HBcAg均陰性者HBeAg轉換率及HBsAg陰轉率均最高。但由于肝穿刺組織的代表性可能會有偏差，另外抗病毒療效受患者的年齡、ALT、HBV DNA、HBsAg水平及抗病毒治療方案等多因素的影響，因本研究完成抗病毒治療的病例數較少，故只做初步探索性的比較。肝組織HBsAg、HBeAg的生物學特點以及與抗病毒治療的關系還需進一步擴大樣本量繼續(xù)研究。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻聲明：王麗旻負責課題設計，資料分析，撰寫論文；劉樹紅、朱世殊、董漪、徐志強、王福川、閆建國、王璞、李愛芹、曹麗參與收集數據，修改論文；趙攀、張敏負責擬定寫作思路，指導撰寫文章，并最后定稿。