楊志剛，葉俊星，楊曉斐，戴漣生

(江南大學附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，無錫 214062)

內(nèi)踝后丘是指內(nèi)踝后半部分的突起，脛骨后唇向內(nèi)側(cè)與其相連續(xù)，該處骨折撕脫易被誤診為韌帶損傷，保守治療效果較差[1-2]。踝關(guān)節(jié)由于其特殊的結(jié)構(gòu)及位置，是骨折的高發(fā)關(guān)節(jié)，三踝骨折是骨科研究的重點，但是關(guān)于累及內(nèi)踝后丘的三踝骨折的相關(guān)報道卻較少，其損傷機制、骨折類型難以常用的Lauge-Hansen 分型來解釋，其手術(shù)治療和其他類型三踝骨折也有較大區(qū)別[3-5]。因此，本文致力于研究累及內(nèi)踝后丘的三踝骨折的臨床特點，為該病的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009 年3 月—2018 年3 月江南大學附屬醫(yī)院收治的累及內(nèi)踝后丘的三踝骨折患者的臨床資料。納入標準：(1)患者經(jīng)踝關(guān)節(jié)螺旋電子計算機斷層掃描(computed tomography,CT)檢查確診為累及內(nèi)踝后丘的三踝骨折；(2)年齡≥10 歲；(3)有完整的病歷資料；(4)無合并嚴重心、腎、肝等疾??；(5)患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。經(jīng)江南大學附屬醫(yī)院倫理委員會批準，共納入符合標準的患者140 例，占同期三踝骨折患者總數(shù)(721 例)的19.42%，所有患者的臨床資料均保證正確錄入，包括年齡、性別、骨折類型、致病原因等。

1.2 觀察指標 (1)將所有患者按每10 歲為1 個年齡段進行分組，比較各年齡段發(fā)病率與性別的關(guān)系；(2)由同一名骨科副主任醫(yī)師對患者進行AO 骨折分型，組織專家進行質(zhì)量檢查，對分型結(jié)果進行抽查；(3)統(tǒng)計患者的致傷原因。

1.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學軟件SPSS 20.0進行分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 性別構(gòu)成 累及內(nèi)踝后丘的三踝骨折患者總體男女比例為1.19∶1，其中10～20 歲患者的男女比例差距較大，其次為＞40～50 歲、＞50～60 歲，＞60 歲患者最小，不同年齡段患者的男女比例差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.127,P=0.573)，見表1。

表1 累及內(nèi)踝后丘的三踝骨折患者的性別構(gòu)成(n,%)

2.2 骨折分型 140 例患者中44-C1.3 型6 例(4.28%)，44-B3.2 型103 例(73.57%)，44-C2.3 型17例(12.14%)，44-B3.3 型14 例(10.00%)。

2.3 致傷原因 140 例患者中扭傷46 例(32.86%)，墜落34 例(24.28%)，摔傷37 例(26.43%)，交通傷14 例(10.00%)，其他傷9 例(6.43%)。

3 討 論

踝關(guān)節(jié)是一個關(guān)節(jié)復合體，由腓骨、脛骨、距骨、韌帶等共同組成[6]。內(nèi)踝后丘骨折是三踝骨折的一種類型，有時會伴有脛骨遠端后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷，其骨折特點：(1)脛骨后唇完全骨折；(2)產(chǎn)生一個后外側(cè)骨折塊和一個后內(nèi)側(cè)骨折塊；(3)內(nèi)側(cè)骨折塊均累及內(nèi)踝后丘[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，累及內(nèi)踝后丘的三踝骨折患者占同期三踝骨折患者的19.42%。該病的發(fā)病率目前尚無定論，程家祥等[9]研究結(jié)果顯示，累及內(nèi)踝后丘的三踝骨折發(fā)病率為21.6%，與本文結(jié)果相近。而此類骨折首次報道[10]顯示，累及內(nèi)踝后丘的三踝骨折僅占三踝骨折的8%，與本文差距較大。但是本研究選取的樣本數(shù)目在相近的幾次實驗中為最多，數(shù)據(jù)結(jié)果更具可信性。此外，本研究中累及內(nèi)踝后丘的三踝骨折均為同一專家診斷，還有專家進行抽查，準確度較高。＞40～50 歲是高發(fā)年齡，這可能與處于該年齡段的人群從事體力勞動的比例較大相關(guān)。男女比例差距較大的是10～20 歲年齡段，該年齡段的男性更熱衷于體育運動，運動損傷的可能性較大，＞40～50 歲及＞50～60 歲男性從事體力勞動的比例較高，而＞60 歲的女性激素水平較低，骨質(zhì)疏松的發(fā)病率比男性高，更易損傷[11-12]。三踝骨折常采用Lauge-Hansen 分型，而累及內(nèi)踝后丘的三踝骨折是其中的一種特殊類型，呂冬亮等[13]認為，該骨折應(yīng)屬于pilon骨折的一種，所以國際上普遍認可的AO 分型。本研究累及內(nèi)踝后丘的三踝骨折患者中44-B3.2 型發(fā)病率最高，占73.57%。累及內(nèi)踝后丘的三踝骨折多為低能量損傷，扭傷所占比例最高(32.86%)。累及內(nèi)踝后丘的三踝骨折是特殊體位下造成的踝關(guān)節(jié)骨折，足部在過度跖屈的同時下肢形成一個體外旋轉(zhuǎn)力量，兩力聯(lián)合產(chǎn)生一個縱向的剪切力[14]。內(nèi)踝后丘骨折的骨折碎片較小，再加上X 線片顯示的骨折特征有限，易誤診。而螺旋CT 檢查的敏感性更好，能更直觀地顯示骨折特征。內(nèi)踝后丘的骨折固定方式一直有爭議，由于骨折塊偏小，空心螺釘不能牢固固定，克氏針+鋼絲的張力帶固定也不穩(wěn)定，現(xiàn)在常用的處理方式是內(nèi)、外、后踝的螺釘鋼板固定，內(nèi)踝后丘的骨折塊予1-0 可吸收線行縫合固定，踝關(guān)節(jié)功能位石膏托(或踝關(guān)節(jié)支具)固定，術(shù)后6 周開始功能鍛煉。術(shù)中完全顯露內(nèi)踝后丘骨折塊并螺釘固定的方式或許并不能明顯改善踝關(guān)節(jié)功能?，F(xiàn)階段關(guān)于內(nèi)踝后丘的不同固定方式的療效對比缺乏數(shù)據(jù)支持，這也是以后研究工作的方向之一。

綜上所述，累及內(nèi)踝后丘的三踝骨折約占三踝骨折的20%，發(fā)病高峰年齡段為＞40～50 歲，44-B3.2型發(fā)病率最高，大部分為低能量損傷，檢測時建議行螺旋CT 檢查，降低誤診率。