胡小童，魯厚勝，王東，賈麗萍，袁曉英

重慶市第九人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1、消化內(nèi)科2，重慶 400700

特發(fā)性腸系膜靜脈硬化性腸炎(idiopathic mesenteric phlebosclerotic colitis，IMP)是一種消化系統(tǒng)少見疾病，其臨床癥狀以腹瀉、腹痛為主，但缺乏明顯特異性，臨床上常因認(rèn)識不足，出現(xiàn)診斷延誤及漏診[1]。目前針對IMP 病理生理研究主要集中在光鏡病理檢查，提示以結(jié)腸靜脈病變?yōu)槭滓淖僛2]，但其詳細(xì)機制上尚不明確。現(xiàn)報道1 例IMP 合并干燥綜合征(Sj?gren"s syndrome，SS)的罕見病例，希望能為今后研究IMP的發(fā)生發(fā)展機制提供一些新的思路。

1 病例簡介

患者女性，71歲，因“右側(cè)中上腹疼痛1年余，再發(fā)6 d”入我院消化內(nèi)科?；颊咴V自1 年余前開始，無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)中上腹脹痛，伴納差、乏力，曾外院行腹部CT 示升結(jié)腸病變(未提供原始資料，具體不詳)，自服中藥治療，療效欠佳，反復(fù)發(fā)作。6 d前，患者腹痛再發(fā)，性質(zhì)同前，大便一天一次，量少，色黃，自服“消炎利膽片、奧美拉唑、感冒片、中藥”等藥物后腹痛未見明顯好轉(zhuǎn)。遂至我院門診就診，行腹部平片示下腹線狀高密度影及小液平(圖1)。入院時診斷為腹痛：腸梗阻？入院后追問病史：既往有高血壓病、乙肝病毒攜帶病史；曾行闌尾、舌下腺囊腫及膽囊切除術(shù)，具體手術(shù)方式不詳；眼干、口干20+年，進(jìn)食較干食物時需飲水輔助吞咽；因齲齒行全口腔義齒置換?；颊吒赣H為中醫(yī)，既往有長期服用中藥調(diào)理史。否認(rèn)食物、藥物過敏史。查體：生命體征正常，心臟及肺部檢查未見明顯異常，腹部查體未見明顯包塊，右側(cè)腹部壓痛，輕微反跳痛，無肌緊張。

圖1 可見線狀高密度影(白色箭頭)及小液平(黑色箭頭)

實驗室檢查結(jié)果顯示，血沉54 mm/H↑，超敏C反應(yīng)蛋白44.20 mg/L↑，血紅蛋白109 g/L，余未見異常。免疫球蛋白A 3.71 g/L，補體未見異常。抗核抗體(定量)＞500 AU/mL、抗SSA抗體陽性(+)、抗Ro-52抗體陽性(+)。肝功能、腎功能、電解質(zhì)、腫瘤標(biāo)志物(CA199、CEA)、大便培養(yǎng)、血脂、二便常規(guī)、D-二聚體未見異常。

腹部增強CT 檢查提示盲腸、升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲腸壁增厚，周圍脂肪間隙模糊。升結(jié)腸及肝曲見多發(fā)性線條狀鈣化灶，追蹤其來源，考慮為腸系膜上靜脈屬支(圖2)。腸鏡示升結(jié)腸黏膜充血、水腫，散在分布大小0.5～1.0 cm 淺表潰瘍，底白苔(圖3)。施墨(Schirmer)試驗：濾紙濕潤長度3.8 mm/5 min。根據(jù)2016年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟/美國風(fēng)濕病協(xié)會(the European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology，EULAR/ACR)分類標(biāo)準(zhǔn)，評分4分。

圖2 入院時腹部增強CT示升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲見線條狀鈣化灶(白色箭頭)

圖3 入院后腸鏡示升結(jié)腸黏膜充血、腫脹，散在潰瘍

綜合患者病史資料，考慮：1、IMP；2、干燥綜合征。治療上予停用中藥，對癥處理后患者腹痛緩解，肛門排氣排便通暢，入風(fēng)濕免疫科進(jìn)一步處理干燥綜合征。3個月后隨訪，患者腹痛未見復(fù)發(fā)，復(fù)查腸鏡潰瘍基本愈合(圖4)，復(fù)查CT 盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲腸壁稍增厚，右半結(jié)腸周圍腸系膜上靜脈分支多發(fā)鈣化(圖5)。

圖4 3個月后復(fù)查腸鏡潰瘍基本愈合

圖5 3 個月后復(fù)查腹部增強CT 結(jié)腸腸壁稍增厚，右半結(jié)腸周圍腸系膜多發(fā)鈣化

2 討論

2.1 疾病概述 IMP歸屬于缺血性結(jié)腸炎，發(fā)病率較低，KOYAMA等[1]于1991年首次進(jìn)行了報道。IMP發(fā)病年齡30～86歲，女性明顯多于男性，比例為3：10，亞洲裔且有中草藥服用史是其一重要臨床特點[2]。IMP 臨床表現(xiàn)并無特征性，以腹痛、腹瀉為主，可伴有惡心、嘔吐，部分病例可出現(xiàn)不全性腸梗阻征象，少見穿孔[3]。

2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 本病臨床表現(xiàn)無特異性，且為罕見病，僅僅通過臨床表現(xiàn)及體征進(jìn)行診斷，極易漏診及誤診。既往研究發(fā)現(xiàn)，腸系膜線狀鈣化為IMP特征性影像學(xué)改變，有重要臨床提示意義[4]。IMP 影像學(xué)主要表現(xiàn)為：①腹部平片可見腹部存在線性鈣化,以右側(cè)腹部(升結(jié)腸區(qū)域)多見；②腹部增強CT掃描可見結(jié)腸腸壁增厚，部分病例可見分層樣腸壁強化，結(jié)腸腸壁周圍系膜增厚，腸壁周圍見線狀鈣化灶，追蹤其來源，顯示以腸系膜靜脈管壁鈣化為主；結(jié)腸鏡檢查示病變主要累及盲腸、升結(jié)腸等右半結(jié)腸，黏膜充血水腫、呈暗紫色，伴或不伴潰瘍[5-6]。

2.3 發(fā)病機制 IMP 發(fā)病機制尚不明確，現(xiàn)有研究主要集中在病理方面，主要體現(xiàn)為結(jié)腸靜脈壁增厚、鈣化，伴有纖維化；腸壁黏膜中血管周圍膠原沉積，泡沫狀巨噬細(xì)胞浸潤于小血管壁漿膜下層；結(jié)腸靜脈壁出現(xiàn)鈣化灶，病變血管管腔狹窄，并可于病灶內(nèi)發(fā)現(xiàn)黏膜下纖維化和血管周圍纖維化，但血管固有層并未發(fā)現(xiàn)活動性炎癥，血管內(nèi)未見血栓[7]。結(jié)合大部分病例中藥服用史及右半結(jié)腸靜脈易受累特征，提示其病理生理機制可能是藥物所含某些物質(zhì)在結(jié)腸被細(xì)菌分解后在右側(cè)結(jié)腸吸收，作用于結(jié)腸靜脈及周圍組織，最終導(dǎo)致病變的組織纖維化、硬化、鈣化[8]。

2.4 病例啟示 干燥綜合征是一種較為常見的慢性自身免疫性疾病，其總體病程發(fā)展較緩慢，以外分泌腺受累為主，其特征性臨床表現(xiàn)為眼干、口干等，此外尚可出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的癥狀。既往研究顯示干燥綜合征腎臟及肺組織損害病理機制在于由免疫復(fù)合物介導(dǎo)，自身免疫炎癥反應(yīng)破壞上皮細(xì)胞，導(dǎo)致自身抗原暴露，持續(xù)過度活化的B細(xì)胞和漿細(xì)胞產(chǎn)生大量自身抗體，二者結(jié)合形成免疫復(fù)合物并進(jìn)入外周循環(huán)，與毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合后激活補體經(jīng)典途徑，誘導(dǎo)炎癥損傷和血管性損害，可累及中小血管，血管炎亞型的范圍可從過敏性血管炎到壞死性血管炎，并最終導(dǎo)致肺間質(zhì)及腎間質(zhì)纖維化[9]。本例患者為IMP合并SS，結(jié)合既往研究，兩者病理組織均可見血管性損傷，后期可見纖維化形成，兩者病理機制存在一定共性，提示免疫學(xué)相關(guān)機制可能參與IMP的發(fā)生發(fā)展。

綜上所述，既往病例報道及相關(guān)病理生理研究并未涉及免疫學(xué)相關(guān)機制，該病例一定程度上揭示了IMP 免疫學(xué)病理機制可能，今后研究可側(cè)重電鏡病理及免疫學(xué)方向，以進(jìn)一步揭示IMP病理生理機制。