寧興明，劉峻宏，劉然，魏國(guó)華，彭亮，巫宗德，李茂林

（四川省骨科醫(yī)院足踝1科，成都 610000）

Chopart關(guān)節(jié)對(duì)足部的穩(wěn)定及平衡起著決定性作用，是連接中足及后足的樞紐[1]，Chopart關(guān)節(jié)骨折脫位的患者往往會(huì)遺留足背痛中足不穩(wěn)或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，甚至?xí)?dǎo)致整個(gè)足部功能的喪失[2]，使得臨床治療比較困難，致殘率較高[3]，給個(gè)人、家庭及社會(huì)帶來(lái)了巨大的負(fù)擔(dān)。目前臨床上對(duì)此類(lèi)疾病術(shù)后的康復(fù)方法較多，效果不一。本研究通過(guò)對(duì)Chopart關(guān)節(jié)骨折脫位術(shù)后脫拐行走期患者采用鄭氏推拿手法結(jié)合常規(guī)鍛煉方法康復(fù)治療，并與常規(guī)功能鍛煉對(duì)比研究，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本次研究2017年8月—2019年3月本院收治70例Chopart關(guān)節(jié)骨折脫位并行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)患者，其中研究組脫落2例，對(duì)照組脫落1例，最后納入統(tǒng)計(jì)分析研究的共計(jì)67例（對(duì)照組34例，研究組33例），骨折類(lèi)型按照Main和Jowett分型[4]：內(nèi)向暴力型、軸向暴力型、外向暴力型、跖向暴力型、擠壓損傷型?；颊咴谛詣e、年齡、損傷部位、骨折類(lèi)型、損傷分型的數(shù)據(jù)比較上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05），具有可比性。見(jiàn)表 1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）患者年齡：15～60歲。2）通過(guò)輔助檢查并結(jié)合第5版《外科學(xué)》[5]診斷為單足Chopart關(guān)節(jié)骨折脫位的患者。3）所有入選患者術(shù)前均拍攝足部正位、斜位、側(cè)位以及計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和三維重建，如X線片上發(fā)現(xiàn)內(nèi)外側(cè)柱短縮，拍攝對(duì)側(cè)正常足部正位及側(cè)位。4）具有良好的依從性，能夠及時(shí)回訪的患者。5）簽署知情同意書(shū)、愿意接受相關(guān)治療方案者。6）該研究已征得本院倫理協(xié)會(huì)同意，倫理編號(hào)：2017-7-21-1。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）雙足同時(shí)受傷病例。2）選擇非手術(shù)治療病例。3）行動(dòng)不便或嚴(yán)重疾病不能完成治療計(jì)劃者。4）依從性差、精神病患者。5）拒絕簽署知情同意書(shū)，不愿意參與者。

1.4 研究方法 采用PEMS3．1醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件，按照就診的先后順序分成研究組和對(duì)照組，術(shù)后兩組患者均予頭孢唑林鈉（國(guó)藥準(zhǔn)字H20003220）2g加入100 mL生理鹽水內(nèi)靜脈滴注每日2次、甘油果糖氯化鈉注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20066483）250 mL靜脈滴注每日1次，補(bǔ)液、抗感染等對(duì)癥治療；必要時(shí)予曲馬多注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H10910036）肌內(nèi)注射，1 次 50～100 mg。治療 1～3 d，開(kāi)放性損傷 3～5 d。并抬高患肢以及標(biāo)準(zhǔn)化主動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)及足趾。兩組均進(jìn)行肌肉靜力性收縮鍛煉：患者仰臥位，進(jìn)行股四頭肌、脛前肌靜力收縮鍛煉，并主動(dòng)交替背伸、跖屈踝關(guān)節(jié)，至最大限度時(shí)維持5～10s，10次為1組，連做3組，每日6組。研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上行鄭氏推拿手法治療：1）從足背向上依次撫摩、推壓、揉捏患肢小腿，前、后側(cè)各做3次。2）避開(kāi)骨折部位，由足背向足趾及小腿有節(jié)律地上下滑動(dòng)骨折部位鄰近的關(guān)節(jié)，每次2～3 min。以上推拿治療3次/周，推拿治療直至內(nèi)固定取出術(shù)后4周。約8～12周去除內(nèi)固定跨關(guān)節(jié)螺釘及克氏針（必要時(shí)延長(zhǎng)至14周），取出內(nèi)固定后第3天開(kāi)始逐步負(fù)重過(guò)度到脫拐限定為2周。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評(píng)估 1）通過(guò)去除內(nèi)固定物脫拐行走后1、3、6個(gè)月的視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分及美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）評(píng)分對(duì)患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)行量化評(píng)估，利用統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，對(duì)兩組療法進(jìn)行療效分析，對(duì)照兩組治療效果的差異性。2）療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]：采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）中足評(píng)分系統(tǒng)，AOFAS評(píng)分：總分100分，其中主觀指標(biāo)中疼痛40分，功能和自主活動(dòng)、支撐情況10分；客觀指標(biāo)中最大步行距離5分，地面行走能力5分，異常步態(tài)8分，屈伸活動(dòng)8分，內(nèi)外翻活動(dòng)6分，踝-后足穩(wěn)定性8分，足部對(duì)線10分?？偡?0分以上為優(yōu)，75～89分為良，50～74 分為中，50分以下為差。優(yōu)良率（有效率）=優(yōu)率+良率，中差率（無(wú)效率）=中率+差率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組術(shù)前術(shù)后比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組AOFAS評(píng)分 經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，組別和時(shí)間存在交互作用（F=12．839，P＜0．001），組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F=10．274，P＜0．001），術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)AOFAS評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=10．543，P＜0．001），即存在時(shí)間效應(yīng)，術(shù)后評(píng)分呈上升趨勢(shì)。術(shù)前兩組AOFAS評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05），術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)兩組AOFAS評(píng)分比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0．05），且研究組評(píng)分高于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者疼痛情況 經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，組別和時(shí)間存在交互作用（F=10．206，P＜0．001），組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F=9．854，P＜0．001），術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=9．233，P＜0．001），即存在時(shí)間效應(yīng)，術(shù)后評(píng)分呈上升趨勢(shì)。術(shù)前兩組 VAS 評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05），術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)兩組VAS評(píng)分比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0．05），且研究組評(píng)分高于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者優(yōu)良率療效評(píng)價(jià) 術(shù)后研究組優(yōu)20例、良9例、中 3例、差 1例，優(yōu)良率 87．8%，對(duì)照組優(yōu)13例、良6例、中10例、差5例，優(yōu)良率55．8%，兩組間優(yōu)良率的比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0．05），研究組的優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

3 討論

Chopart關(guān)節(jié)[7-9]的損傷在臨床較為普遍，但漏診、誤診率較高，可能累及距下關(guān)節(jié)、跖跗關(guān)節(jié)等周?chē)渌P(guān)節(jié)[10]。其骨折脫位的種類(lèi)和損傷機(jī)制變化較多，如何對(duì)其進(jìn)行恰當(dāng)?shù)脑\斷和處理，目前仍存在很多問(wèn)題[11]。Chopart關(guān)節(jié)損傷的手術(shù)治療原則為恢復(fù)并維持內(nèi)外側(cè)柱的長(zhǎng)度，術(shù)后能盡早恢復(fù)足部正常的解剖關(guān)節(jié)，但對(duì)于促進(jìn)足部的功能恢復(fù)療效不佳。Chopart關(guān)節(jié)損傷的預(yù)后目前仍存在爭(zhēng)議，骨筋膜室綜合征、關(guān)節(jié)內(nèi)炎性反應(yīng)、關(guān)節(jié)粘連等均會(huì)影響患者預(yù)后的步態(tài)，減輕患者疼痛，恢復(fù)患者的正常步態(tài)及功能，作為Chopart關(guān)節(jié)損傷術(shù)后的主要任務(wù)。臨床中對(duì)于Chopart關(guān)節(jié)損傷術(shù)后的治療著重在于西醫(yī)藥物和中醫(yī)理療，縱觀以往的臨床報(bào)道[12-15]，Chopart關(guān)節(jié)損傷的臨床預(yù)后也不理想，AOFAS評(píng)分多在70分左右，優(yōu)良率大多都在50分以下。現(xiàn)在關(guān)于Chopart關(guān)節(jié)損傷的預(yù)后不佳這個(gè)棘手的問(wèn)題，仍缺乏確切有效的治療方案，如何提高Chopart關(guān)節(jié)損傷患者預(yù)后仍需進(jìn)一步研究探討[16]。

表1 兩組基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between two groups

表2 兩組AOFAS比較（±s）Tab.2 Comparison of AOFAS between two groups（±s） 分

表2 兩組AOFAS比較（±s）Tab.2 Comparison of AOFAS between two groups（±s） 分

注：與本組術(shù)前、脫拐行走后 1 個(gè)月、3 個(gè)月分別比較，*P＜0．05；與對(duì)照組比較，#P＜0．05。

組別 例數(shù)術(shù)前 脫拐行走后1個(gè)月 脫拐行走后3個(gè)月 脫拐行走后6個(gè)月對(duì)照組 3 4研究組 3 3 3 6．8 5±6．4 6 6 0．3 2±7．6 4*# 8 6．5 8±8．5 4*# 9 2．5 6±9．1 3*#3 6．6 8±6．7 5 5 4．3 2±7．3 2* 8 1．5 3±7．0 3* 8 5．1 4±7．2 3*

表3 兩組術(shù)后VAS疼痛評(píng)分比較（±s）Tab.3 Comparison of VAS pain scores between two groups（±s） 分

表3 兩組術(shù)后VAS疼痛評(píng)分比較（±s）Tab.3 Comparison of VAS pain scores between two groups（±s） 分

注：與本組術(shù)前、脫拐行走后 1 個(gè)月、3 個(gè)月分別比較，*P＜0．05；與對(duì)照組比較，#P＜0．05。

組別 例數(shù) 術(shù)前 脫拐行走后1個(gè)月 脫拐行走后3個(gè)月 脫拐行走后6個(gè)月對(duì)照組 34研究組 33 7．33±1．68 3．06±0．25*# 2．29±0．50*# 0．42±0．16*#7．42±2．10 3．78±0．47* 2．84±0．24* 1．25±0．43*

表4 兩組術(shù)后療效比較Tab.4 Comparison of postoperative effects between two groups例

鄭氏推拿手法是鄭氏傷科體系的重要組成部分，為本院寶貴的遺產(chǎn)，在骨傷科疾病治療中具有十分重要的作用，但其治療法則都必須在中醫(yī)傷科基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，進(jìn)行分期、分型辨證論治，以達(dá)到扶正祛邪、行氣止痛、活血散瘀、續(xù)筋接骨、調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)、氣血、臟腑機(jī)能、平衡陰陽(yáng)等治療目的。術(shù)后初期，患者氣血壅滯，不通則痛，結(jié)合“氣滯血瘀”的辨證，選用撫摩、捏、推壓、穴位按摩等鄭氏推拿手法，給予活血化瘀，疏通血脈，促進(jìn)淋巴、血液回流，達(dá)到打通經(jīng)絡(luò)、消腫止痛的治療目的[17]。經(jīng)研究也證實(shí)了，推拿手法所產(chǎn)生的非傷害類(lèi)刺激能夠被粗神經(jīng)纖維所傳導(dǎo)，從而使SG細(xì)胞興奮，使進(jìn)入T細(xì)胞的刺激變?nèi)?，?dǎo)致閘門(mén)關(guān)閉，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的[18]。盡快地消腫止痛，能使患者更加配合康復(fù)訓(xùn)練主動(dòng)運(yùn)動(dòng)率提高，為中足的功能恢復(fù)奠定基礎(chǔ)。杜俊超等[19]的研究也表明了推拿手法對(duì)血液循環(huán)產(chǎn)生水泵作用，使血流量顯著增加，有效地防止了肌肉萎縮及纖維粘連，可明顯改善患者術(shù)后功能活動(dòng)。

本研究結(jié)果提示：鄭氏推拿手法對(duì)骨折術(shù)后脫拐行走期的康復(fù)效果顯著，可明顯改善患者術(shù)后疼痛及功能活動(dòng)。術(shù)后的干預(yù)治療能有效的降低后遺癥發(fā)生，既可減輕患者、家屬的痛苦和治療費(fèi)用，對(duì)提高患者生活及醫(yī)療整體水平也有重要意義。同時(shí)，鄭氏推拿手法干預(yù)治療不需要設(shè)備投入，無(wú)特殊場(chǎng)地要求，安全、有效、經(jīng)濟(jì)。降低醫(yī)療資源的消耗，符合國(guó)家優(yōu)化醫(yī)療資源、普及全民醫(yī)療，降低醫(yī)療費(fèi)用的國(guó)家方針及醫(yī)保政策，值得臨床推廣。