牛皓,姜斌,張杰,吉文彬,夏汶

踝關(guān)節(jié)是人體運(yùn)動(dòng)重要的承重關(guān)節(jié)。在日常生活中，踝關(guān)節(jié)參與站立、步行、跳躍等動(dòng)作，并吸收來自地面的沖擊，起到保護(hù)關(guān)節(jié)的作用，同時(shí)踝關(guān)節(jié)也是日常運(yùn)動(dòng)中最易受傷的關(guān)節(jié)之一，其發(fā)病率高達(dá)每日1/10000人[1-2]。功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(functional ankle instability，F(xiàn)AI)是運(yùn)動(dòng)中觀察到的最常見的肌肉骨骼損傷之一，也是導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)易反復(fù)扭傷的最危險(xiǎn)內(nèi)在因素[3-4]。功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者臨床表現(xiàn)出“打軟腿”和不穩(wěn)感[5]，踝關(guān)節(jié)功能性不穩(wěn)指反復(fù)出現(xiàn)"肌無力感"，踝關(guān)節(jié)局部韌帶組織出現(xiàn)損傷，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)隨意控制失常，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性受到影響，但踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度尚維持在正常的范圍[6-7]。另外，由于距腓前韌帶是外側(cè)韌帶中最薄弱的部分，通常會(huì)首先斷裂，因此，在臨床上，患者的腫脹以外踝最為常見，多伴有嚴(yán)重疼痛及反復(fù)扭傷[8]。

下肢整體康復(fù)訓(xùn)練是一種采用開閉鏈相結(jié)合的新型運(yùn)動(dòng)方式，能夠增加腰，腹，骨盆帶，髖、膝、踝關(guān)節(jié)周圍肌群力量，能夠增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，增強(qiáng)核心穩(wěn)定能力，增強(qiáng)本體感覺，同時(shí)能夠增加任務(wù)目的為導(dǎo)向的下肢平衡性訓(xùn)練，最終使患者接近正常的運(yùn)動(dòng)水平[9-10]。目前，整體康復(fù)訓(xùn)練已經(jīng)用于偏癱患者的肢體功能恢復(fù)，并且取得了良好的效果[11]，而對(duì)于FAI患者的治療大多局限于踝關(guān)節(jié)周圍的肌肉骨骼訓(xùn)練，往往忽視了下肢整體的康復(fù)訓(xùn)練的重要性，對(duì)于 FAI 患者的下肢的整體康復(fù)訓(xùn)練，鮮有研究。而我們認(rèn)為尋求一種患者依從性好、系統(tǒng)全面的下肢整體康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于FAI患者的康復(fù)是十分有必要的。因此本研究采用下肢整體的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)FAI患者進(jìn)行治療，為 FAI 患者的功能恢復(fù)提供新的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月～2019年11月在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島)骨科、康復(fù)科就診的功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者57例，年齡在18～40歲，入組患者均符合Lentell FAI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]，納入標(biāo)準(zhǔn)：有超過一次且非同時(shí)的單側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷病史，最近一次扭傷在4周以前；主觀感覺踝關(guān)節(jié)有“失落感”、無力、功能下降，輔助檢查未發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)松弛；同側(cè)踝關(guān)節(jié)無手術(shù)史和骨折史；無骨折未愈合和神經(jīng)系統(tǒng)疾病等可能會(huì)影響到肌力和平衡的情況；患側(cè)下肢的感覺基本正常；踝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力無明顯異常，休息時(shí)踝關(guān)節(jié)無疼痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)踝關(guān)節(jié)韌帶二度損傷及以上；踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；風(fēng)濕性疾病、代謝性疾病者；患者心、肺、肝、腎等器官出現(xiàn)功能減退或衰竭；拒絕接受我科治療方案的患者。將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的57例患者隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組，其中對(duì)照組28例，治療組29例，2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 對(duì)照組：對(duì)患側(cè)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，訓(xùn)練包括踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背屈、跖屈、內(nèi)翻和外翻以及麥特蘭德關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)松動(dòng)，訓(xùn)練時(shí)間為30min/d；對(duì)患側(cè)踝關(guān)節(jié)肌肉進(jìn)行漸進(jìn)抗阻的力量訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)間為30min/d；對(duì)患者進(jìn)行本體感覺訓(xùn)練，訓(xùn)練包括患側(cè)單獨(dú)站立、閉目患側(cè)單獨(dú)站立、平衡板雙足站立、平衡板患側(cè)單獨(dú)站立等訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)間為30min/d，上述訓(xùn)練共90min/d，每周4d，連續(xù)治療8周。觀察組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上輔以下肢整體康復(fù)訓(xùn)練，其中關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練15min/d，患側(cè)踝關(guān)節(jié)肌肉進(jìn)行漸進(jìn)抗阻的力量訓(xùn)練15min/d，本體感覺訓(xùn)練15min/d，下肢整體康復(fù)訓(xùn)練45min/d，上述訓(xùn)練時(shí)間共90min/d，每周4d，連續(xù)治療8周。下肢整體康復(fù)訓(xùn)練包括平衡墊方法和懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練技術(shù)(sling exercise therapy，SET)。

1.2.1 平衡墊方法 ①雙足踏與平衡軟墊上，保持膝關(guān)節(jié)伸直，骨盆中立位，軀干挺直，雙手與肩同寬水平前伸，左右足跟分別抬起交替重心站立，在單足負(fù)重時(shí)保持5～8s。②雙足踏與平衡軟墊上，膝關(guān)節(jié)屈曲30～45°，骨盆中立位，軀干挺直，雙手與肩同寬水平前伸，在此位置保持30～60s；休息1min后，膝關(guān)節(jié)繼續(xù)屈曲30～45°，治療師位于患者對(duì)面2m處取一足球分別從正前方高處、低處，左側(cè)及右側(cè)與患者進(jìn)行拋接球訓(xùn)練。③患足單足立于平衡軟墊上，膝關(guān)節(jié)伸直，骨盆中立位，軀干挺直，雙手與肩同寬水平前伸，在此位置保持10～30s。④患足單足立于平衡軟墊上，膝關(guān)節(jié)屈曲30～45°，骨盆中立位，軀干挺直，雙手與肩同寬水平前伸，在此位置保持10～30s，隨后將膝關(guān)節(jié)伸直；休息1min后，膝關(guān)節(jié)恢復(fù)30～45°，健側(cè)髖關(guān)節(jié)分別作前屈、后伸、內(nèi)收、外展動(dòng)作。

1.2.2 SET方法 ①患肢遠(yuǎn)端懸吊仰臥位伸膝骨盆上抬；患者仰臥位，手放于肢體兩側(cè)，將懸吊帶固定于患肢踝關(guān)節(jié)處，使用寬帶彈性繩置于骨盆處，保持患肢膝關(guān)節(jié)伸直，健側(cè)肢體抬高與患肢保持平行，通過下壓患側(cè)足踝處懸吊帶來抬高骨盆使身體伸直，保持5～8s。②患肢遠(yuǎn)端懸吊仰臥位屈膝骨盆上抬；患者仰臥位，手放于肢體兩側(cè)，將懸吊帶固定于患肢足跟處，使用寬帶彈性繩置于骨盆處，保持患肢膝關(guān)節(jié)屈曲，踝關(guān)節(jié)背屈位，健側(cè)肢體抬高與患肢保持平行，通過下壓患側(cè)足踝處懸吊帶來抬高骨盆使身體伸直，保持5～8s。③患肢遠(yuǎn)端懸吊患側(cè)臥位伸膝骨盆上抬；患者患側(cè)臥位，頭枕于枕頭或者手臂上，另一手臂放于體側(cè)，將懸吊帶固定于患肢踝關(guān)節(jié)處，使用寬帶彈性繩置于骨盆處，保持患肢膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)背屈位，健側(cè)肢體抬高離開患肢，通過下壓患側(cè)足踝處懸吊帶來抬高骨盆使身體伸直，保持5～8s。④患肢遠(yuǎn)端懸吊健側(cè)臥位伸膝骨盆上抬；患者健側(cè)臥位，頭枕于枕頭或者手臂上，另一手臂放于體側(cè)，將懸吊帶固定于患肢踝關(guān)節(jié)處，使用寬帶彈性繩置于骨盆處，保持患肢膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)跖屈位，健側(cè)肢體抬高貼于患肢，通過下壓患側(cè)足踝處懸吊帶來抬高骨盆使身體伸直，保持5～8s。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①星形偏移平衡測(cè)試(star excursion balance test，SEBT)：對(duì)患者進(jìn)行SEBT測(cè)試，測(cè)量患者臥位時(shí)髂前上棘至脛骨內(nèi)踝下端的距離，即患者下肢長度；所有受試者在8個(gè)方向上均進(jìn)行4次練習(xí)，8個(gè)方向分別為前(Anterior,ANT)、外前(Anterolateral, ALAT)、外(Lateral,LAT)、外后(Posterolateral，PLAT)、后(Posterior，POST)、內(nèi)后(Posteromedial,PMED)、內(nèi)(Medial,MED)、內(nèi)前 (Anteromedial,AMED)，然后休息5min，準(zhǔn)備測(cè)試；測(cè)試時(shí)，被測(cè)者雙手插腰，單腿站立于8點(diǎn)星形圖的中央，患側(cè)腿屈膝，健側(cè)腿向8個(gè)方向盡可能伸出，記錄受試者健側(cè)腿所能夠到的最遠(yuǎn)距離，重復(fù)測(cè)試5組，取其中3次最佳成績的平均數(shù)，所得平均數(shù)除以所測(cè)受試者下肢長再乘以100作為評(píng)價(jià)指標(biāo)；左腿支撐時(shí)，以逆時(shí)針方向進(jìn)行測(cè)試；右腿支撐時(shí)，以順時(shí)針方向進(jìn)行測(cè)試[13-14]。②美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)踝與后足功能評(píng)分(American orthopedic foot and ankle society，AOFAS)：對(duì)患者的足踝的疼痛、功能、對(duì)線進(jìn)行評(píng)分，其中疼痛評(píng)分0～40分，分值越高，疼痛程度越小；功能評(píng)分0～50分，分值越高，足踝功能越好；對(duì)線評(píng)分0～10分，分值越高，踝-后足對(duì)線越好，最后計(jì)算總分所得90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為一般，<50分為差。③坎伯蘭踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)問卷評(píng)分(Cumberland ankle instability tool,CAIT)：用CAIT 問卷對(duì)患者行走、奔跑、上下樓梯及跳躍等不同類型日?；顒?dòng)中踝關(guān)節(jié)處的主觀感覺進(jìn)行評(píng)價(jià)。CAIT一共9項(xiàng)問題，總分為0～30分，分值越低，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性越差[15]。此問卷不僅能區(qū)分踝關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定，而且能度量受檢踝關(guān)節(jié)功能性不穩(wěn)定的程度[16]。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后SEBT評(píng)估比較 2組治療后SEBT 8個(gè)方向平均距離均顯著高于治療前(均P<0.05)，治療組治療后SEBT 8個(gè)方向平均距離均明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)，見表2。

表2 2組治療前后SEBT評(píng)估比較

2.2 2組治療前后AOFAS評(píng)分比較 2組治療后AOFAS總分及各分項(xiàng)分均顯著高于治療前(均P<0.05)。治療后，治療組AOFAS總分及各分項(xiàng)分均顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)，見表3。

表3 2組治療前后AOFAS評(píng)分比較 分，

2.3 2組治療前后CAIT評(píng)分比較 2組治療后CAIT評(píng)分均顯著高于治療前(均P<0.05)。治療組治療后CAIT評(píng)分更高于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組治療前后CAIT評(píng)分比較 分，

3 討論

直立行走是人類區(qū)別于其他哺乳類動(dòng)物的根本特征，負(fù)重與運(yùn)動(dòng)是足踝重要的兩大生理功能，目前研究認(rèn)為造成FAI的原因較多，如早期治療不當(dāng)，以及過早大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度訓(xùn)練可能會(huì)造成的踝關(guān)節(jié)周圍的本體感覺下降、周圍肌群之間的肌力不均衡或肌力較差、神經(jīng)肌肉控制的改變、腓骨肌反應(yīng)時(shí)間延長、功能性姿勢(shì)控制能力下降等，并且在步行和起跳落地中存在下肢運(yùn)動(dòng)學(xué)的改變[17-18]。在急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者中，20%～40%進(jìn)展為功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，多數(shù)人認(rèn)為急性踝關(guān)節(jié)扭傷是一種無害性的傷害，它可以快速解決，只需最少的治療[19]。這種看法是不準(zhǔn)確的，因?yàn)榧毙怎钻P(guān)節(jié)扭傷的第一次發(fā)作是導(dǎo)致次年出現(xiàn)慢性癥狀后遺癥的潛在原因[20]。造成這種功能性的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)出現(xiàn)的反復(fù)扭傷往往是由于單側(cè)負(fù)重和關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)活動(dòng)時(shí)，足踝部的解剖學(xué)特性以及損傷后足踝的生物力學(xué)關(guān)系改變導(dǎo)致整個(gè)下肢帶肌肉、韌帶及關(guān)節(jié)的生物力學(xué)異常，踝關(guān)節(jié)損傷后由于本體感覺的損害以及過度的制動(dòng)會(huì)降低下肢運(yùn)動(dòng)的總量，使患者的核心肌群以及參與下肢活動(dòng)的各肌群產(chǎn)生廢用，導(dǎo)致肌肉力量、耐力以及敏感性的降低，并且這種重復(fù)的踝關(guān)節(jié)扭傷或再損傷，患者產(chǎn)生的這種易損傷的主觀感覺也會(huì)造成日常活動(dòng)能力的下降。

對(duì)于FAI治療，由運(yùn)動(dòng)、肌肉強(qiáng)化和本體感受運(yùn)動(dòng)組成的保守康復(fù)是治療功能不穩(wěn)定和機(jī)械不穩(wěn)定的主要方法[21]。周陽等[22]對(duì)33例FAI患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加髖、膝相關(guān)肌肉強(qiáng)化訓(xùn)練，結(jié)果顯示該訓(xùn)練可增加對(duì)功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的治療效果，加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，更好地促進(jìn)功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的康復(fù)。駱麗等[23]對(duì)20例FAI患者進(jìn)行髖周肌群力量訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)患者SEBT8個(gè)方向的平均距離、CAIT評(píng)分均明顯優(yōu)于常規(guī)踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練組。Santos等[24]的研究顯示功能性不穩(wěn)定側(cè)的踝關(guān)節(jié)外翻肌肌力與健側(cè)相比有顯著性差異；Loudon等[25]發(fā)現(xiàn)功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)與本體感覺障礙、肌肉反應(yīng)延時(shí)等也有密切的關(guān)系；Konradsen 等[26]報(bào)道，慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的病人踝關(guān)節(jié)突然受到內(nèi)翻應(yīng)力時(shí)，腓側(cè)肌肉反應(yīng)時(shí)間延長，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)的反射性不穩(wěn)。這些保守治療的功能研究大多數(shù)都是以踝關(guān)節(jié)周圍力量及本體感覺訓(xùn)練為主，這些患者在治療后雖然在平地行走時(shí)可以保持正常的步態(tài)，但面對(duì)復(fù)雜路況以及需要踝關(guān)節(jié)做出快速反應(yīng)時(shí)能力明顯下降。而本研究強(qiáng)調(diào)了下肢帶整體功能的提升有助于對(duì)功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)起到全面的改善作用，通過對(duì)腰腹部核心肌群的強(qiáng)化以及對(duì)下肢髖膝踝神經(jīng)肌肉調(diào)控能力的訓(xùn)練，同時(shí)設(shè)定一些不穩(wěn)定平面負(fù)重任務(wù)目的訓(xùn)練，強(qiáng)化姿勢(shì)“反饋”和姿勢(shì)“前饋”機(jī)制，模擬容易出現(xiàn)的損傷環(huán)境，減少了踝關(guān)節(jié)再損傷的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)姿勢(shì)反饋和姿勢(shì)前饋越敏感，神經(jīng)肌肉調(diào)控能力越強(qiáng)，患者在完成功能性步行任務(wù)時(shí)消耗能量越小，肌肉不會(huì)快速疲勞。根據(jù)運(yùn)動(dòng)鏈的概念來看，功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的康復(fù)確實(shí)不能僅局限于對(duì)踝關(guān)節(jié)的恢復(fù)訓(xùn)練，一定要同時(shí)加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)周圍的肌肉力量，如股四頭肌和臀中肌等，甚至我們也應(yīng)該注重核心區(qū)的肌肉力量訓(xùn)練。

本研究采用下肢整體康復(fù)訓(xùn)練方法對(duì)FAI患者的康復(fù)療效進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的改善能夠減輕患者臨床上的疼痛以及增加患者的運(yùn)動(dòng)功能。因此，下肢整體康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于治療功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)具有很好的療效，且優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)手段，這種新的整體觀康復(fù)思路，為臨床上功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)訓(xùn)練方法提供實(shí)驗(yàn)和科學(xué)理論依據(jù)。

本研究不足之處在于，沒有通過表面肌電觀察下肢整體康復(fù)訓(xùn)練方法對(duì)于肌肉的激活是否有幫助，其相關(guān)性有待于我們以后進(jìn)一步的研究。