姚雅綺，文卉子，施曉劍，榮積峰，朱玉連

腦卒中患者常伴隨患側(cè)上肢的完全性癱瘓，從而可能出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛和半脫位現(xiàn)象。研究表明，腦卒中后存活的患者約有40%在3個月后患側(cè)肩部明顯疼痛，40%的患者伴有不同程度半脫位，只有20%的患者的功能完全正常。以上現(xiàn)象嚴(yán)重影響患者的日常生活活動能力。本文目的旨在研究肩部輔具在預(yù)防和減少腦卒中患者肩部疼痛和半脫位方面的應(yīng)用進(jìn)展。

1 腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位與疼痛

肩關(guān)節(jié)半脫位及疼痛是腦卒中后常見的上肢繼發(fā)癥，半脫位發(fā)生率在腦卒中患者中存在差異，從17%～81%不等[1]。肩部疼痛是腦卒中后常見的功能性并發(fā)癥之一，發(fā)病率從5%～84%不等，平均發(fā)病率為55%[2]。

1.1 肩關(guān)節(jié)半脫位與肩部輔具 肩關(guān)節(jié)半脫位與肌力、關(guān)節(jié)囊和韌帶組織完整性、本體感覺喪失和出血性腦卒中有關(guān)[3]。腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位多可因肩周肌肉(尤其是岡上肌、三角肌)肌張力降低、肩關(guān)節(jié)囊松弛以及受重力等因素而引發(fā)[4]。盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性依賴于肌肉以及關(guān)節(jié)囊、韌帶組織的完整性，而非骨性結(jié)構(gòu)[5]。肩關(guān)節(jié)半脫位發(fā)病機制主要有肌力下降、重力影響、肌肉功能失衡、以及護(hù)理不當(dāng)?shù)萚6]。臨床實踐中腦卒中患者佩戴肩部輔具，目的是支持手臂的重量，修正垂直半脫位[7]。治療方法的理論是減少軟組織的拉伸和疼痛，使康復(fù)更有效[8]。在臨床上肩部輔具種類很多，如Henderson shoulder ring(亨德森肩環(huán))，Bobath roll(Bobath卷)，Hemisling(單側(cè)肩帶), Rolyan肱骨袖帶, Cavalier support(卡瓦利耶支持帶)等[9]。不同輔具佩戴方法不同，例如Bobath sling 或Bobath roll是將泡沫軸放置于腋窩下，并用帶子固定在肩膀周圍[10]。

1.2 肩關(guān)節(jié)疼痛與肩部輔具 腦卒中后造成肩關(guān)節(jié)疼痛的原因較多，如肩關(guān)節(jié)脫位、肩手綜合征、肩肱節(jié)律的喪失、肌張力異常、關(guān)節(jié)囊攣縮、肩關(guān)節(jié)粘連性改變、患肢體位不當(dāng)、臂叢神經(jīng)和周圍神經(jīng)損傷、粘連性關(guān)節(jié)囊炎等都可能會引起肩關(guān)節(jié)疼痛[11]。由于肩部解剖與生物力學(xué)，造成偏癱肩疼痛的最終原因被認(rèn)為是多因素的，但盂肱關(guān)節(jié)半脫位一般被認(rèn)為是可能導(dǎo)致肩痛的原因之一[12]。雖然相關(guān)文獻(xiàn)中對于盂肱關(guān)節(jié)半脫位與偏癱側(cè)肩痛的發(fā)生直接相關(guān)缺乏一致認(rèn)知性，但在樣本容量較大的(>70例受試者)的研究報道中有數(shù)據(jù)顯示肩關(guān)節(jié)半脫位與偏癱側(cè)肩痛存在關(guān)聯(lián)，另一項有107名受試者的對照研究結(jié)果顯示，肩關(guān)節(jié)半脫位與腦卒中后30d內(nèi)發(fā)生偏癱肩痛之間存在顯著相關(guān)性[13]。

Cochrane的一項 Meta分析表明:肩部輔具在預(yù)防半脫位和疼痛方面證據(jù)不足，并可能限制肩關(guān)節(jié)活動范圍、增加肘屈肌痙攣，并因佩戴的不舒適性和輔具本身的難聞氣味使得許多患者不愿意佩戴[14]，然而基于Cochrane meta，大多數(shù)研究人員認(rèn)為，盡管有這些缺點，當(dāng)腦卒中患者進(jìn)行站立或轉(zhuǎn)移時，佩戴肩部輔具來支持無力的偏癱手臂是最佳方法[15]。

綜上研究背景，盡管肩部輔具的佩戴在預(yù)防疼痛方面證據(jù)不足，并可能存在佩戴不舒適等問題，但對于支持手臂重量，修正垂直半脫位是有效的。本文將闡述不同類型的肩部輔具選擇對修正垂直半脫位和疼痛的療效影響。

2 不同肩部輔具的對比

在中風(fēng)后早期使用肩部輔具是很常見的，目的是減少肩關(guān)節(jié)半脫位和支持、穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)[15]。臨床上會使用不同的肩部輔具來對患者進(jìn)行治療，而關(guān)于哪種肩部輔具對于預(yù)防減少肩關(guān)節(jié)半脫位及疼痛最有效的結(jié)論仍具有爭議性[16]。

2.1 Hemisling和Henderson shoulder ring Brooke等[15]認(rèn)為Hemisling和Henderson shoulder ring是最容易使用的輔具，可以確保肩關(guān)節(jié)處于適宜的位置并增加對肩關(guān)節(jié)半脫位的預(yù)防。Ada等[14]進(jìn)行了一個小型的準(zhǔn)隨機試驗來驗證Hemisling的療效。數(shù)據(jù)表明，安裝在輪椅上的Arm troughs和lap-tray將已存在的半脫位減少了13.7mm，相比之下， Hemisling減少了4.2mm[14]。該研究發(fā)現(xiàn)，牢固的肩部輔具可以暫時將肱骨頭重新固定在盂窩內(nèi)。結(jié)果表明仍需要進(jìn)一步的隨機試驗來確定Hemisling對預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位的的有效性。

2.2 Lap-tray與Triangular sling(三角肩帶) 盡管Louise等[16]認(rèn)為Lap-tray和Triangular sling最有可能預(yù)防半脫位，但一項澳大利亞物理治療實踐的調(diào)查顯示，物理治療師通常使用Hemisling來預(yù)防半脫位[17]。Triangular sling、Hemisling可在站立、行走和坐立時佩戴，但其缺點是將肩關(guān)節(jié)限制在內(nèi)旋位，且長時間的屈肘易造成屈曲攣縮。而Lap-tray等輪椅上的附件在患者坐位狀態(tài)下可從肘部下方支撐肩膀，但無法在站立和行走時使用。

Louise等[16]將這兩種裝置結(jié)合起來與Hemisling進(jìn)行對比，并通過一個隨機對照試驗進(jìn)行測試。目的是探討改良式Lap-tray和Triangular sling對腦卒中后的肩關(guān)節(jié)半脫位、疼痛、攣縮及上肢活動受限的預(yù)防作用。實驗組在坐位時使用改良的Lap-tray，站立時使用Triangular sling來支撐患肢，為期4周。對照組在坐立時使用Hemisling。2組之間的半脫位無顯著差異,實驗組在休息狀態(tài)下，肩外旋轉(zhuǎn)時疼痛減輕，攣縮減少。2組之間其他的上肢活動及攣縮無明顯差異[18]。研究表明對于有肩關(guān)節(jié)半脫位風(fēng)險的急性腦卒中患者，坐位時使用Lap-tary及站立時使用Triangular sling這種改良使用方式在預(yù)防半脫位、疼痛、攣縮和活動受限方面的效果與單獨使用Hemisling相差不大[19]。

2.3 Single-strap hemisling(單條單側(cè)吊帶)、Rolyan肱骨袖帶、 Cavalier support與 Bobath roll Zorowitz等[13]通過對20例腦卒中患者在腦卒中發(fā)作后6周內(nèi)進(jìn)行前后肩關(guān)節(jié)x光片檢查，比較了4種輔具對肩關(guān)節(jié)半脫位的復(fù)位效果: Single-strap hemisling、Bobath roll、Rolyan肱骨袖帶和Cavalier support 。Single-strap hemisling肩帶沿著未受影響的肩部和背部佩戴在患者身上，因此拉力線并不會穿過頸部。并使肩部呈內(nèi)收和內(nèi)旋位置。Rolyan肱骨袖帶的系統(tǒng)設(shè)計允許調(diào)整肱骨的垂直和旋轉(zhuǎn)的位置?？赏ㄟ^適當(dāng)調(diào)整肩帶以實現(xiàn)最大限度的肩部支持，并使肩部輕微外旋。Bobath roll可調(diào)整肩帶以提供對肱骨的垂直支撐，并使肩部保持外展和外旋的姿勢。Cavalier support提供了與Bobath roll類似的雙側(cè)腋窩支撐，肩帶在外部旋轉(zhuǎn)和收縮時進(jìn)行調(diào)整，以支持肩胛帶。

研究表明，除Cavalier support外，所測試的其他輔具均可修正肱骨的垂直半脫位。對于某些受試者來說，所有被測輔具都能很好地修正垂直半脫位。但部分患者出現(xiàn)了肱骨頭的側(cè)移，這可能不是由半脫位本身造成的，而是是由輔具使用不當(dāng)造成的，如Bobath roll或Cavalier support。故而若沒有輔具適配訓(xùn)練，可能會對腦卒中后患者造成因輔具佩戴不恰當(dāng)而導(dǎo)致的并發(fā)癥，如肱骨頭側(cè)移、疼痛或攣縮。

2.4 Neuro-Lux 肩關(guān)節(jié)功能輔具 Maik等[15]通過對41例缺血性腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位及上肢偏癱患者進(jìn)行兩組對照實驗，來檢測在腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位患者中，使用Neuro-Lux肩關(guān)節(jié)功能矯形器4周后，是否能緩和肩關(guān)節(jié)半脫位患者肩手綜合征的發(fā)展或進(jìn)展。干預(yù)組肩手綜合征平均評分較對照組低。15例患者(75%)在功能輔具治療過程中沒有出現(xiàn)或出現(xiàn)輕微不適，僅有1例患者(5%)在整個治療過程中感到嚴(yán)重不適。研究表明該輔具對缺血性腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位患者的疼痛、手部水腫和上肢運動受限具有有效的減輕和預(yù)防作用。

2.5 Actimove sling和Shoulderlift Lambrecht等[16]將28例嚴(yán)重上肢功能受限的腦卒中患者隨機分為3組(Actimove組, Shoulderlift組, 對照組)，對照組患者佩戴五吊帶的肩部支撐裝置6周。Actimove Sling通過支持病人的前臂，進(jìn)而固定和支撐肩部。Shoulderlift直接支撐肩關(guān)節(jié)，允許前臂自由移動。干預(yù)前后分別進(jìn)行疼痛(VAS)、ROM(活動度測量)、痙攣(改良Ashworth量表)、Fugl-Meyer評分和軀干穩(wěn)定性(TIS)評定。目的是確定使用Actimovesling和Shoulderlift對肩肱距離的即時和長期影響，以及吊帶對肩關(guān)節(jié)半脫位的腦卒中患者肩部疼痛和被動活動范圍的影響。6周后兩種輔具在基線上的即刻矯正水平不同(0周:shoulderlift63%，actimove36%; 6周:Shoulderlift28%，Actimove24%)。隨著時間的推移，肩關(guān)節(jié)半脫位修正水平只有對照組顯示出明顯的下降，Actimove組半脫位保持不變，但Shoulderlift組增加。6周后，Actimove組報告在休息時疼痛加重。Actimove組和對照組組患者外展和外旋關(guān)節(jié)活動度均下降，而Shoulderlift組未發(fā)生變化。研究表明佩戴輔具似乎并不能預(yù)防疼痛和很好預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位。輔具可能不是首選的治療方法，因為它實際上可能抑制積極修正。如果要選擇使用輔具，Shoulderlift的效果可能優(yōu)于Actimove吊帶。

2.6 不同輔具特點及應(yīng)用范圍對比 Lap-tray為輪椅附件，可在患者坐位下從肘關(guān)節(jié)下方支撐患肩，但在站立和行走下不能提供支持，可用于修正肩關(guān)節(jié)半脫位及預(yù)防疼痛。Triangular sling 的使用導(dǎo)致患肢體處于肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋位、肘關(guān)節(jié)屈曲位，易造成攣縮，可用于修正肩關(guān)節(jié)半脫位及預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位。Single-strap hemisling 的肩帶可沿健側(cè)肩部及背部佩戴，且拉力線不穿過頸部，使用時會導(dǎo)致患肩處于內(nèi)收內(nèi)旋位，可用于修正肩關(guān)節(jié)半脫位。Rolyan 肱骨袖帶可調(diào)整肱骨垂直和旋轉(zhuǎn)位，使肩部輕微外旋，可用于修正肩關(guān)節(jié)半脫位。Cavalier support 提供雙側(cè)腋窩支撐，肩帶可通過外部旋轉(zhuǎn)和收縮進(jìn)行調(diào)整，以支持肩胛帶，但其適用性不理想。Actimove 屬于前臂支撐類肩部輔具，可間接固定和支撐肩部，可用于修正肩關(guān)節(jié)半脫位。Shoulderlift屬于直接肩關(guān)節(jié)支撐類輔具，允許前臂自由移動，可用于修正肩關(guān)節(jié)半脫位。Hemisling 屬于雙側(cè)前臂支撐吊帶，可用于修正肩關(guān)節(jié)半脫位。Neuro-Lux屬于全手臂支持類輔具，可用于修正肩關(guān)節(jié)半脫位、減輕肩部疼痛、減緩手部水腫。

3 肩部輔具應(yīng)用的療效

臨床上使用不同肩部輔具來預(yù)防或減少腦卒中后患者偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位和疼痛，也可預(yù)防其并發(fā)癥或繼發(fā)癥，不同輔具使用效果具有差異性。

3.1 減少垂直半脫位 輔具的早期佩戴是否能預(yù)防半脫位的發(fā)生仍需進(jìn)一步試驗[17]。然對于已存在肩關(guān)節(jié)半脫位的患者，大部分肩部輔具都減少了垂直半脫位，根據(jù)肩部輔具佩戴位置與肢體的關(guān)系，將肩部輔具歸納為3種類型，即近端及遠(yuǎn)端支持、僅上肢近端部分支持及全手臂支持。只支持上肢近端部分的肩部輔具對于減少垂直半脫位效果最差，全手臂支持效果最佳[18]。

3.2 減少疼痛 對于研究中佩戴肩部輔具的患者，部分患者肩部疼痛有較小程度的改善[19]。Stefan Hesse(n=40)的研究中表明，在佩戴4周肩部輔具之后，有8人疼痛明顯改善，10人改善，19人無變化，兩人疼痛加重，1人明顯加重[19]。HURD的研究中顯示佩戴肩部輔具對疼痛的改善效果無差異[20]。

3.3 不同肩部輔具類型對療效的影響 MOODIE研究顯示，Triangular sling對于修正垂直半脫位有效但限制了上肢活動，Bobath roll及Hook hemi-harness修正不足，不夠有效，lap-tray及Arm trough有效但在部分受試者中存在過度矯正情況[21]。然而，William的研究顯示，Bobathroll與Henderson sling 與無輔具相比對于矯正垂直半脫位具有一定效果且佩戴舒適[22]。Brooke的研究顯示，Bobath roll不僅矯正垂直半脫位效果較差且在水平面上會牽拉盂肱關(guān)節(jié)，而Arm through 與lap-tray 有效性不足，傾向于過度矯正，且手臂會被擺放在的內(nèi)收外旋位上[23]。

4 小結(jié)

肩部輔具的使用對于減少垂直半脫位是有一定效果的。Arm trough,Bobathroll,Hook hemiharness, Henderson shoulder ring,Bobath sling, Lapboard,Rolyan humeral cuff sling，Triangular sling對于已存在肩關(guān)節(jié)半脫位的患者可減少其垂直半脫位程度，Cavalier Support對肩關(guān)節(jié)半脫位修正效果不理想[24]。Ada的研究中顯示具有前臂支撐功能的Hemisling, Harris sling或Triangular sling在減少垂直半脫位上比只具有近端支撐的輔具更有效，其中Lapboard, Triangular sling, Harris hemisling存在矯正過度的情況，與減少垂直半脫位相比，水平方向的修正效果有效性不足，但Rolyan humeral cuff sling被證實水平方向的修正有效[25]。在腦卒中后若發(fā)生了垂直半脫位，不佩戴任何輔具沒有被證實對半脫位改善有效，同時肌力的恢復(fù)對改善垂直半脫位有益。有一些研究表明，對于中風(fēng)后偏癱側(cè)肩有疼痛的患者，佩戴合適自身的肩部輔具4周有可能改善疼痛情況[26]。因大部分研究是在患者已經(jīng)存在垂直半脫位的情況下對肩部輔具的使用進(jìn)行研究，故而對于肩部輔具能否有效預(yù)防半脫位是不清晰的，無法預(yù)測佩戴4周的肩部輔具是否能成功預(yù)防半脫位。

肩部輔具在預(yù)防半脫位和疼痛存在爭議，可能原因為雖然輔具的佩戴可減少重力因素對肩關(guān)節(jié)造成的潛在垂直半脫位影響，但肌力平衡與維持肌力的大小對于盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性也起到至關(guān)重要的作用，過早佩戴肩部輔具可能會抑制積極修正。雖盂肱關(guān)節(jié)半脫位一般被認(rèn)為是可能導(dǎo)致肩痛的原因，且有文獻(xiàn)報道肩痛與肩關(guān)節(jié)半脫位存在相關(guān)性，但造成肩痛的原因是多因素的，應(yīng)先對造成肩關(guān)節(jié)疼痛原因進(jìn)行鑒別區(qū)分，再選擇是否采用輔具佩戴作為治療項目。并且，若輔具的選擇或佩戴不適當(dāng)，反而會使患者面臨與其相關(guān)的如疼痛或攣縮。

在治療肩關(guān)節(jié)半脫位時，應(yīng)評估幾種不同類型的肩部輔具，以優(yōu)化患側(cè)肩功能，減少肩關(guān)節(jié)半脫位并預(yù)防疼痛[27]。需要更多的研究來批判性地評估肩部輔具在腦卒中康復(fù)中的益處，以便更好地闡明輔具在修正肩關(guān)節(jié)半脫位及減少疼痛中的作用[28]。