王楊，王海云，鄧小倩，何愛群

脊髓損傷是一種高致殘性疾病。世界范圍內(nèi)脊髓損傷的發(fā)病率為223～775/百萬人口，其中截癱患者占2/3[1-2]。于截癱患者而言，輪椅是日常生活使用最為頻繁的輔助器具[3]?，F(xiàn)實(shí)中，環(huán)境障礙嚴(yán)重影響了輪椅使用者外出及重新參與社會(huì)[4-5]。通過系統(tǒng)的輪椅技能訓(xùn)練，可提高截癱患者的移動(dòng)能力，提高生活自理能力，促進(jìn)社會(huì)參與，繼而提高其生存質(zhì)量[6-9]。常規(guī)的輪椅技能訓(xùn)練，多針對(duì)住院患者在一定周期內(nèi)每日開展，具有療效維持效應(yīng)好、訓(xùn)練周期長(zhǎng)、訓(xùn)練強(qiáng)度低等特點(diǎn)。對(duì)于病情穩(wěn)定且急需改善輪椅操作技能的截癱患者而言，如門診或社區(qū)患者，常規(guī)訓(xùn)練模式無法滿足其實(shí)際需求。本研究通過對(duì)截癱患者開展“工作坊式”輪椅技能訓(xùn)練，分析其對(duì)截癱患者日?；顒?dòng)參與的影響，并探討其臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 招募2017年6月～2019年6月在廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院住院治療的截癱患者80例。均經(jīng)CT或MRI確診的脊髓損傷患者，且符合美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)(American Spinal Injury Association，ASIA)損傷程度分級(jí)A/B/C級(jí)、神經(jīng)平面在T1水平以下；日常移動(dòng)以輪椅代步；肢體功能及內(nèi)固定情況穩(wěn)定；雙上肢無活動(dòng)受限；無嚴(yán)重心肺疾病及并發(fā)癥。80例患者隨機(jī)分為2組各40例，①“工作坊式”輪椅技能訓(xùn)練組(工作坊組)，因無法完成隨訪脫落4例，余36例：男31例，女5例；平均年齡(30.44±8.35)歲；平均病程(181.31±69.46)d；損傷神經(jīng)平面為T1～T49例、T5～T86例、T9～T1219例、L1～L32例；損傷程度為A級(jí)23例、B級(jí)3例、C級(jí)10例。②常規(guī)輪椅技能訓(xùn)練組(常規(guī)組)：男27例，女13例；平均年齡(34.22±10.29)歲；平均病程(151.55±68.95)d；損傷神經(jīng)平面為T1～T46例、T5～T88例、T9～T1223例、L1～L33例；損傷程度為A級(jí)25例、B級(jí)4例、C級(jí)11例。2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究已獲得廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 常規(guī)組在日常治療基礎(chǔ)上，接受為期2周、每周6d、每天30min，累計(jì)6h的系統(tǒng)輪椅技能訓(xùn)練。受試者均配置可拆卸扶手、腳踏板；座寬及座深適宜；鋁合金框架的徒手驅(qū)動(dòng)輪椅。由統(tǒng)一培訓(xùn)的資深治療師執(zhí)行輪椅技能訓(xùn)練。訓(xùn)練流程如下：①輪椅使用注意事項(xiàng)宣教(宣傳單張)；②輪椅技能及輔助技巧宣教(視頻宣教)；③輪椅平地驅(qū)動(dòng)技巧訓(xùn)練(加速、減速、剎車、轉(zhuǎn)彎、開關(guān)門、單手驅(qū)動(dòng))；④上下斜坡技巧訓(xùn)練；⑤上下3cm臺(tái)階及5cm臺(tái)階技巧訓(xùn)練；⑥大輪平衡訓(xùn)練；⑦大輪平衡應(yīng)用訓(xùn)練(轉(zhuǎn)彎、柔軟地面、門檻、下臺(tái)階、下斜坡)。每節(jié)訓(xùn)練中，預(yù)留受試者適當(dāng)熱身、溫習(xí)鞏固時(shí)間。"工作坊"組以參加工作坊的形式，集中接受為期2d、每天3h，累計(jì)6h的輪椅技能訓(xùn)練。除工作坊日外，受試者接受日常治療。受試者輪椅配置要求、訓(xùn)練流程等同常規(guī)輪椅技能訓(xùn)練組。集中訓(xùn)練期間預(yù)留合理休息及二便處理時(shí)間。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 訓(xùn)練前、訓(xùn)練后、4周隨訪，由統(tǒng)一培訓(xùn)且未參與訓(xùn)練的治療師分別對(duì)受試者行以下測(cè)試評(píng)估。①輪椅技能測(cè)試(Wheelchair Skills Test，WST)：通過測(cè)試量化輪椅使用者驅(qū)動(dòng)輪椅以及跨越常見障礙的能力，信效度良好[10-11]。WST于2016年發(fā)布4.3版，包括34個(gè)測(cè)試項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)受試者的實(shí)際表現(xiàn)評(píng)為0～2分[12-13]。WST總分=各項(xiàng)目分?jǐn)?shù)總和/ (34-無法測(cè)試項(xiàng)目數(shù))×2×100%。本研究中WST在標(biāo)準(zhǔn)場(chǎng)地進(jìn)行。②脊髓獨(dú)立性評(píng)定量表(Spinal Cord Independence Measurement, SCIM)：該量表為針對(duì)脊髓損傷患者基本日常生活能力的評(píng)定量表[14]。中文版SCIM-III于2012年完成信度與效度研究，評(píng)估受試者日常生活17項(xiàng)活動(dòng)，總分為100分[15-16]。得分越高，表示受試者基本日常生活自理能力越好。③Frenchay活動(dòng)量表(Frenchay Activities Index，F(xiàn)AI)。該量表經(jīng)研究適用于評(píng)估脊髓損傷患者的工具性日常生活能力[17]。包括15個(gè)評(píng)估項(xiàng)目，涵蓋家居勞動(dòng)、工作、休閑和戶外活動(dòng)等各層面。每項(xiàng)根據(jù)患者實(shí)際完成活動(dòng)的頻率評(píng)為0～3分，總分為45分[18]。得分越高，表示受試者工具性日常生活能力越好。

3 結(jié)果

訓(xùn)練后及訓(xùn)練4周隨訪，2組WST、SCIM、FAI評(píng)分均較訓(xùn)練前顯著提高(均P<0.05)，工作坊組WST評(píng)分均更高于常規(guī)組(均P<0.05)；訓(xùn)練4周隨訪，2組SCIM、FAI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2組訓(xùn)練前后WST、SCIM、FAI評(píng)分比較

4 討論

常規(guī)的輪椅技能訓(xùn)練常以每日30～45min的形式進(jìn)行，往往需要患者在功能穩(wěn)定后增加至少2周住院時(shí)長(zhǎng)，旨在使患者通過反復(fù)的鞏固學(xué)習(xí)，加強(qiáng)對(duì)輪椅技能的掌握[19-20]。本研究團(tuán)隊(duì)自2012年開展針對(duì)住院截癱患者的規(guī)范化的輪椅技能訓(xùn)練以來，積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)并取得了良好的臨床療效[8,21]。然而我國(guó)輔具配置及規(guī)范的使用訓(xùn)練發(fā)展尚不充分，部分截癱患者未接受系統(tǒng)的輪椅技能訓(xùn)練即出院返回社區(qū)。由于未能掌握輪椅操作技能，他們只能局限于家庭環(huán)境中活動(dòng)，無法實(shí)現(xiàn)良好的社區(qū)融合及角色回歸[22-23]。本課題組在常規(guī)輪椅技能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上將重要且常見的輪椅輔助及使用技巧分類，采用宣傳單張-視頻宣教-規(guī)范講解示范-實(shí)踐學(xué)習(xí)等多種形式，創(chuàng)新性開展“工作坊式”輪椅技能訓(xùn)練以提高訓(xùn)練效率，以期能進(jìn)一步在康復(fù)門診及社區(qū)中推廣。

本研究結(jié)果顯示，“工作坊式”及常規(guī)輪椅技能訓(xùn)練方案均可在一定程度上提高截癱患者日常生活的參與程度?！肮ぷ鞣弧苯M與常規(guī)組相比，訓(xùn)練后及4周隨訪組間WST評(píng)分可見顯著差異，提示“工作坊式”輪椅技能訓(xùn)練方案可更高效地實(shí)現(xiàn)截癱患者輪椅操作能力的提高，并保留了良好的技能維持效應(yīng)。此外2組間訓(xùn)練后及4周隨訪SCIM及FAI未見顯著差異，也提示“工作坊式”輪椅技能訓(xùn)練對(duì)于截癱患者日常生活能力的提高效果與常規(guī)輪椅技能訓(xùn)練不相伯仲。因此，通過合理的訓(xùn)練方案改良，在社區(qū)及康復(fù)門診等訓(xùn)練條件受限的情況下，可嘗試開展“工作坊式”輪椅技能訓(xùn)練，以促進(jìn)截癱患者更好的日常生活參與。

隨訪中還發(fā)現(xiàn)，截癱患者經(jīng)過輪椅技能訓(xùn)練后移動(dòng)能力有所提高，但在工具性日常生活中，外出、工作等項(xiàng)目中仍呈現(xiàn)較少的參與。4周隨訪結(jié)果顯示就近購(gòu)物項(xiàng)均值1.5；乘車外出項(xiàng)均值1.1；有薪工作項(xiàng)均值則為0.2。分析其原因一方面為當(dāng)前社會(huì)環(huán)境對(duì)輪椅使用接受程度不高，患者乘坐輪椅外出甚至工作仍承受較大心理壓力[24-25]。另一方面為公共環(huán)境中仍存在較多物理限制，如樓梯、過于陡峭的斜坡、過高的臺(tái)階等。這些障礙對(duì)于輪椅使用者獨(dú)立跨越有較高難度，且常常存在于其必經(jīng)之路。因此在注重截癱患者輪椅技能訓(xùn)練的同時(shí)，增加社會(huì)包容程度、公共場(chǎng)所的無障礙環(huán)境改造等措施也能從一定程度上提高截癱患者日常生活參與程度，實(shí)現(xiàn)更好的社會(huì)融合和角色回歸[26]。

考慮到本研究方案實(shí)施仍需要入組患者一定的體力消耗，暫不建議在早期或老齡截癱患者中開展“工作坊式”輪椅技能訓(xùn)練。

總之，開展“工作坊式”輪椅技能訓(xùn)練，能顯著提高截癱患者輪椅操作能力，并促進(jìn)其日?；顒?dòng)參與，具有訓(xùn)練周期短、維持效應(yīng)好的特點(diǎn)，適宜在社區(qū)及康復(fù)門診中進(jìn)一步推廣。