潘慶春 李蓓 米雪芹 徐瑞 蒲燕 王媛玲 張靜 唐曉茗

常頻聽力測(cè)試以聽力損失小于25 dB nHL為標(biāo)準(zhǔn)，30%的耳鳴患者聽力異常[1]。聽力損失和耳鳴的關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，賴仁淙[2]認(rèn)為，聽力損失是耳鳴的常見啟動(dòng)因子，常頻聽力正常患者可能存在隱性聽力損失。本研究將耳鳴患者按常頻聽力測(cè)試結(jié)果分常頻聽力正常組和常頻聽力異常組，對(duì)兩組患者進(jìn)行臨床特征、聽力情況的精細(xì)化評(píng)估，尋找聽力損失最大點(diǎn)及耳鳴位點(diǎn)，分析耳鳴患者聽力及臨床特征與耳鳴的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

2016年9月～2018年12月就診于川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻喉科門診的主觀性耳鳴患者127例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有良好的溝通能力，能配合檢查；②能完善純音測(cè)聽、耳鳴精細(xì)化匹配等相關(guān)聽力學(xué)檢查；③所有主觀性耳鳴患者均用耳鳴殘疾量表問(wèn)診,進(jìn)行耳鳴嚴(yán)重程度評(píng)估。完成自評(píng)響度評(píng)分量表，得分0分以上表示有耳鳴癥狀，符合本實(shí)驗(yàn)主觀性耳鳴的納入標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：①考慮耳鳴與梅尼埃病、耳硬化癥、聽神經(jīng)瘤等有關(guān)；②血管搏動(dòng)性耳鳴、咽鼓管異常開放等客觀性耳鳴；③藥物中毒，如重金屬藥、咖啡因；⑤不能配合檢查者及檢查時(shí)無(wú)耳鳴者[3]；⑥自評(píng)響度評(píng)分量表得分為0分的患者。

納入對(duì)象均進(jìn)行常規(guī)頻率聽力測(cè)試。正常對(duì)照組38例，常頻氣骨導(dǎo)各頻率聽閾均小于25 dB且氣骨導(dǎo)各頻率閾值差小于10 dB[4]；實(shí)驗(yàn)組89例，常頻氣導(dǎo)有一個(gè)及以上頻率聽閾大于25 dB且各頻率氣骨導(dǎo)差值均小于10 dB。

1.2 研究方法

1.2.1 病史采集 詳細(xì)收集患者的性別、年齡、睡眠、噪聲接觸史、高血壓、糖尿病、腦供血不足等病史。

1.2.2 常規(guī)頻率聽力檢查 常頻聽力測(cè)試：對(duì)所有患者均進(jìn)行氣導(dǎo)0.125、0.5、1、2、4、8 kHz純音測(cè)試，骨導(dǎo)0.5、1、2、4 kHz常規(guī)頻率的純音聽力測(cè)試。

1.2.3 聽力精細(xì)化測(cè)試 兩組患者在常頻聽力測(cè)試的基礎(chǔ)上，增加0.25～10 kHz內(nèi)1/24倍頻程精細(xì)化純音測(cè)試，閾值最低點(diǎn)超過(guò)25 dB nHL則記為聽力異常[5]。

1.2.4 耳鳴精細(xì)化匹配 兩組患者均在耳鳴位點(diǎn)附近1/24倍頻耳鳴精細(xì)化匹配，尋找耳鳴位點(diǎn)。①確定中心頻率：給予測(cè)試耳0.25、0.5、1、2、4、6、8 kHz測(cè)試音，讓患者選擇與耳鳴聲最接近的測(cè)試音，從中心頻率的聽閾閾值開始，采用2 dB的增量測(cè)試，當(dāng)患者感覺(jué)測(cè)試聲響度與耳鳴響度一樣或接近時(shí)，記錄該頻率與強(qiáng)度[6]；②精細(xì)化聽力測(cè)試：以中心頻率為中心，選擇1/24倍頻程，確定精細(xì)化聽力測(cè)試的范圍，選擇相應(yīng)倍頻程，用“升2降4”的方法尋找耳鳴位點(diǎn)[6]。

1.3 測(cè)試儀器

測(cè)試儀器BOZH耳鳴康復(fù)治療驗(yàn)配平臺(tái)（型號(hào)SFF test 330）；爾聽美純音測(cè)聽儀。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組純音聽力及耳鳴的精細(xì)化評(píng)估

2.1.1 常頻聽力正常組患者的1/24倍頻程精細(xì)化純音測(cè)試結(jié)果 常頻聽力正常的對(duì)照組患者38例均行1/24倍頻程精細(xì)化純音測(cè)試和耳鳴位點(diǎn)精細(xì)化匹配。常頻聽力正常的對(duì)照組行1/24倍頻程精細(xì)化純音測(cè)試檢出12例患者存在聽力損失，其中輕度聽力損失10例，中度聽力損失2例；1/24倍頻程檢出的聽力損失患者聽力損失主要分布在高頻及低頻，大于7 kHz者6例，小于1 kHz者3例，見表1。聽力最差者為40 dB nHL。將此12例患者進(jìn)行病史分析，其中有2例患者有高血壓史，2例患者有睡眠障礙，4例有噪聲接觸史。

2.1.2 常頻聽力正常和常頻聽力異?；颊?/24倍頻程耳鳴位點(diǎn)精細(xì)化匹配 其中患者耳鳴主要集中在高頻，位于5 kHz以上者68例，見表2。

2.1.3 常頻聽力正常和異常患者聽損最大點(diǎn)和耳鳴位點(diǎn)的關(guān)系 將兩組患者127例均進(jìn)行1/24倍頻程聽力精細(xì)化測(cè)試和耳鳴位點(diǎn)精細(xì)化評(píng)估，尋找耳鳴位點(diǎn)與患者聽力損失最大點(diǎn)之間的關(guān)系，其中共有36例患者聽力損失最大點(diǎn)的頻率即是耳鳴位點(diǎn)的頻率。聽力損失最大點(diǎn)和耳鳴位點(diǎn)相一致的患者聽力損失主要集中在高頻聽力，5 kHz以上患者占22例，見表3。

表1 常頻聽力正常患者1/24倍頻程精細(xì)化聽力測(cè)試聽損患者分布（kHz，dB）

表2 常頻聽力正常和異?；颊?/24倍頻程精細(xì)化評(píng)估耳鳴位點(diǎn)特征（kHz，dB）

表3 聽損最大點(diǎn)頻率與耳鳴位點(diǎn)頻率相同的患者分布情況

2.2 耳鳴臨床特征的精細(xì)化評(píng)估

常頻聽力正常組和異常組臨床特征比較 將耳鳴患者按常頻聽力測(cè)試正常和異常進(jìn)行分組，兩組臨床特征比較，常頻聽力異常組高血壓、腦供血不足、睡眠障礙的發(fā)病率高于常頻聽力正常組。高血壓、腦供血不足等全身系統(tǒng)疾病影響耳蝸微小血管的血供[7]，當(dāng)血供輕度異常時(shí)耳蝸毛細(xì)胞或者突觸連接輕度受損，患者表現(xiàn)為無(wú)聽力下降的耳鳴，當(dāng)血供異常加重患者則可能并發(fā)聽力損失，見表4。

表4 耳鳴患者常頻聽力正常組和常頻聽力異常組臨床特征比較

3 討論

羅彬等[1]對(duì)78例常頻聽力測(cè)試正常的患者增加倍頻程進(jìn)行測(cè)試，發(fā)現(xiàn)31例存在隱藏的聽力損失“切跡”。本研究中，常頻聽力正常組39例患者進(jìn)行1/24倍頻程純音聽力精細(xì)化測(cè)試，其中12例測(cè)出聽力損失，聽力損失發(fā)生率為31%，聽力損失最大者為40 dB HL。聽力損失和耳鳴的關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，聽力損失是耳鳴最常見的啟動(dòng)因子；因此，這些常頻聽力正常的患者可能存在隱性聽力損失[2]。隱性聽力損失發(fā)病隱匿，常規(guī)頻率純音測(cè)聽正常，目前文獻(xiàn)報(bào)道，擴(kuò)展高頻測(cè)試可以檢測(cè)出部分隱性聽力損失[8]。但是擴(kuò)展高頻檢測(cè)出的僅為高頻段受損的影響聽力損失；本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)1/24倍頻程的精細(xì)化純音測(cè)試，可以檢測(cè)出不同頻段受損的隱性聽力損失，其中檢出4 kHz以下5例，4 kHz以上5例。隱性聽力損失多由噪聲、年齡、藥物等引起[9，10]，本研究中1/24倍頻程精細(xì)化測(cè)試檢出的聽損患者，4例有噪聲接觸史，2例年齡大于60歲，這和隱性聽力損失的病因相吻合。因此對(duì)常頻聽力測(cè)試正常的患者，尤其是60歲以上的老年患者以及有噪聲接觸史的患者是隱性聽力損失的高發(fā)人群，建議對(duì)這一部分耳鳴患者加入1/24倍頻程精細(xì)化純音測(cè)聽，以早期發(fā)現(xiàn)患者的隱性聽力損失點(diǎn)，找到耳鳴的病因，為耳鳴的精細(xì)化聲治療提供精確的“靶點(diǎn)”。

熊彬彬等[5]對(duì)106例常頻聽力測(cè)試正常的耳鳴患者進(jìn)行1/24倍頻程精細(xì)化純音測(cè)聽及耳鳴匹配發(fā)現(xiàn)，52例患者存在聽力損失“V”點(diǎn)，耳鳴主調(diào)位于切跡頻段的46例。本研究將常頻聽力正常和異常的患者均進(jìn)行1/24倍頻程精細(xì)化純音測(cè)試，尋找聽損最大點(diǎn)；對(duì)兩組患者均進(jìn)行精細(xì)化耳鳴位匹配，將耳鳴位點(diǎn)與聽力損失的最大“V”點(diǎn)進(jìn)行匹配，127例患者中46例患者耳鳴位點(diǎn)與聽損最大點(diǎn)所屬頻段一致，匹配率為36%，為其中4 kHz以上者24例。因此對(duì)于有聽力損失的耳鳴患者，特別是高頻聽損者，建議進(jìn)行耳鳴精細(xì)化匹配，為耳鳴聲治療提供理論基礎(chǔ)。

為進(jìn)一步尋找耳鳴發(fā)生的原因及影響因素，本研究將常頻測(cè)試有聽力正常和異常的耳鳴患者均進(jìn)行臨床特征分析，發(fā)現(xiàn)有聽力損失的耳鳴患者高血壓、腦供血不足、睡眠障礙的發(fā)生率高于無(wú)聽力損失組。因此，對(duì)于常頻聽力正常的耳鳴患者可以更多的關(guān)注其高血壓、睡眠障礙、腦供血不足等全身系統(tǒng)疾病，避免遲發(fā)性聽力損失的發(fā)生。

4 結(jié)論

常頻聽力正常的患者1/24倍頻程精細(xì)化純音測(cè)聽可檢測(cè)出“隱性聽力損失”；精細(xì)化匹配的耳鳴精位點(diǎn)與患者聽損最大點(diǎn)一致。