淡華臣 湯斌 曹晨 沈百慶 薛金光

[摘要] 目的 研究分析長(zhǎng)托寧聯(lián)合血液灌流治療重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的效果及對(duì)膽堿酯酶等方面的改善效果。 方法 選取2015年12月至2020年12月我院收治的83例重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者作為研究對(duì)象，按照治療方法的不同分為對(duì)照組（n=40）與研究組（n=43）。所有患者均接受常規(guī)處理，對(duì)照組聯(lián)合使用長(zhǎng)托寧藥物治療，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合血液灌流治療。比較兩組療效、膽堿酯酶恢復(fù)情況、炎癥因子及不良反應(yīng)情況。 結(jié)果 研究組患者臨床總有療效率為81.40%，高于對(duì)照組的57.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;干預(yù)后，研究組患者膽堿酯酶水平為（2886.36±46.25）U/L，高于對(duì)照組的（2556.32±41.25）U/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間為（5.68±1.02）d，短于對(duì)照組的（6.50±1.58）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者白介素-4（IL-4）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）炎癥因子水平均低于治療前，且研究組患者IL-4和TNF-α水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.585，P=0.445>0.05）。 結(jié)論 重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者采取長(zhǎng)托寧聯(lián)合血液灌流治療方案，有利于改善炎癥因子，促進(jìn)膽堿酯酶恢復(fù)，提升臨床療效，保護(hù)患者生命安全。

[關(guān)鍵詞] 重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒;血液灌流;長(zhǎng)托寧;膽堿酯酶;氧化應(yīng)激

[中圖分類號(hào)] R595.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）32-0121-04

[Abstract] Objective To study and analyze the effect of Changtuoning combined with hemoperfusion （HP） in the treatment of severe organophosphorus pesticide poisoning and the improvement effect on cholinesterase. Methods A total of 83 patients with severe organophosphorus pesticide poisoning who were admitted to our hospital from December 2015 to December 2020 were selected as the study subjects. According to the different treatment methods， they were divided into the control group （n=40） and the study group （n=43）. All patients in two groups received routine treatment. Then the control group was treated with a combination of Changtuoning drug treatment， while the study group was treated with a combination of HP therapy on the basis of the same treatment as the control group. The efficacy， recovery of cholinesterase， inflammatory factors and adverse reactions were compared between the two groups. Results The total effective rate of clinical treatment in the study group （81.40%） was higher than that of （57.50%） in the control group with statistically significant difference （P<0.05）. After intervention， the level of cholinesterase in the study group （2886.36±46.25）U/L was higher than that in the control group （2556.32±41.25）U/L， with statistically significant difference （P<0.05）. The cholinesterase recovery time in the study group （5.68±1.02）d was shorter than that in the control group （6.50±1.58）d， with statistically significant difference（P<0.05）. The levels of inflammatory factors such as interleukin-4 （IL-4） and tumor necrosis factor-α （TNF-α） in the two groups after treatment were lower than those before treatment， and the levels of IL-4 and TNF-α in the study group were lower than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. There was no statistically significant difference in terms of incidence of adverse reactions between the two groups （χ2=0.585， P=0.445>0.05）. Conclusion For patients with severe organophosphorus pesticide poisoning， the combination of Changtuoning and HP therapy is beneficial to improve inflammatory factors， promote the recovery of cholinesterase， enhance clinical efficacy， and protect patient′s life safety.

[Key words] Severe organophosphorus pesticide poisoning; Hemoperfusion; Changtuoning; Cholinesterase; Oxidative stress

重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是臨床常見(jiàn)的危急癥狀，導(dǎo)致患者副交感神經(jīng)興奮，引起M樣、N樣作用，增強(qiáng)呼吸道腺體分泌，誘發(fā)肺水腫、呼吸衰竭等嚴(yán)重癥狀，具有較高致死率[1]。以往臨床對(duì)于急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者通過(guò)藥物方式加以干預(yù)，長(zhǎng)托寧是治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的常用藥，是一類新型的抗膽堿能藥物，療效好、半衰期長(zhǎng)，其受體特異性強(qiáng)且毒副作用小，但單一用藥療效有限，患者蘇醒時(shí)間長(zhǎng)[2]。血液灌流通過(guò)吸附原理將血液循環(huán)中炎癥介質(zhì)、有毒物質(zhì)等清除，近年來(lái)漸漸用于中毒治療過(guò)程中，但臨床關(guān)于血液灌流的療效還存在爭(zhēng)議。長(zhǎng)托寧聯(lián)合血液灌流治療該類患者對(duì)其堿酯酶恢復(fù)情況、炎癥因子表達(dá)等影響的研究還較少。本研究選取2015年12月至2020年12月我院收治的83例重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，研究分析長(zhǎng)托寧聯(lián)合血液灌流治療重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的效果及對(duì)膽堿酯酶等方面的改善效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年12月至2020年12月我院收治的83例重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者為研究對(duì)象，按照治療方法的不同分為對(duì)照組（n=40）與研究組（n=43）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并獲得批準(zhǔn)。對(duì)照組40例，男22例，女18例;年齡22～68歲，平均（45.26±7.68）歲;平均就診時(shí)間（2.02±0.24）h;中毒農(nóng)藥：氧化樂(lè)果12例，敵敵畏21例，甲胺磷7例。研究組43例，男22例，女21例;年齡20～70歲，平均（46.12±7.76）歲;平均就診時(shí)間（2.08±0.22）h;中毒農(nóng)藥：氧化樂(lè)果13例，敵敵畏20例，甲胺磷10例。兩組患者入選病例數(shù)、年齡、平均就診時(shí)間和中毒農(nóng)藥類型等各項(xiàng)數(shù)據(jù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均與有機(jī)磷農(nóng)藥接觸過(guò);②呼出氣體有大蒜臭味，伴有呼吸麻痹、呼吸衰竭等嚴(yán)重癥狀;③實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血清膽堿酯酶（ChE）活性<正常值30%;④患者家屬知情并簽署同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①中毒前存在心腦血管疾病、腎病、肝病等者;②重要器官發(fā)生嚴(yán)重的功能障礙者;③妊娠、哺乳期婦女者;④阿托品、血液灌流治療不耐受者。

1.3 方法

入組83例患者均接受常規(guī)處理，包括禁食、洗胃等?？山o予碘解磷定（成都力信合援生制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41022574，規(guī)格：20 mL/支），劑量取0.5～1.0 g，實(shí)施靜脈注射，間隔2～8 h接受1次治療，間隔24 h檢測(cè)一次ChE活力，根據(jù)檢查結(jié)果決定減量直至停止用藥。

1.3.1 對(duì)照組? 患者在常規(guī)處理基礎(chǔ)上接受長(zhǎng)托寧治療（成都力思特制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H2002 0606，規(guī)格：1 mL×6支）。實(shí)施肌內(nèi)注射治療，使用量1～2 mg，按照患者恢復(fù)情況調(diào)節(jié)使用劑量，間隔8～12 h接受1次治療，連續(xù)治療3 d，隨后評(píng)估療效。

1.3.2 研究組? 于對(duì)照組基礎(chǔ)上加用血液灌流治療，HA330灌流器（珠海健帆公司），血流量在100～200 mL/min范圍內(nèi)，灌流時(shí)間介于2.2～2.5 h，按照患者恢復(fù)程度治療2～3次。長(zhǎng)托寧治療與對(duì)照組一致。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的治療效果、膽堿酯酶水平及恢復(fù)情況、炎癥因子和不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]? ①顯效：昏迷、神志不清等癥狀消失，生命體征恢復(fù)正常;②有效：癥狀改善較大且生命體征基本正常;③無(wú)效：臨床癥狀仍明顯且生命體征并無(wú)改變，甚至惡化。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 膽堿酯酶恢復(fù)情況? 檢測(cè)ChE水平，并對(duì)比兩組膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間。

1.4.3 炎癥因子? 抽取靜脈血4 mL，將其靜置30 min，3000 r/min，離心處理10 min，將血清分離，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)白介素-4（IL-4）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）進(jìn)行檢測(cè)，并進(jìn)行組內(nèi)及組間比較。

1.4.4 不良反應(yīng)? 統(tǒng)計(jì)兩組不良反應(yīng)發(fā)生率，如高熱、躁動(dòng)、尿潴留。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);療效比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者療效及膽堿酯酶恢復(fù)情況比較

研究組患者臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;干預(yù)后，研究組患者ChE水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組患者ChE恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者炎癥因子指標(biāo)表達(dá)比較

治療前，兩組患者IL-4和TNF-α炎癥因子比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者IL-4和TNF-α炎癥因子均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組患者IL-4和TNF-α水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患者高熱、躁動(dòng)和尿潴留的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥在日常生產(chǎn)活動(dòng)中使用廣泛，若使用不當(dāng)或防護(hù)不規(guī)范，短時(shí)間內(nèi)接觸大量有機(jī)磷農(nóng)藥，容易導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損傷，抑制乙酰膽堿酯酶，致使乙酰膽堿聚集，膽堿能神經(jīng)持續(xù)受到乙酰膽堿的影響，最終致使中毒發(fā)生[4-5]。尤其是重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，其病情復(fù)雜且發(fā)展快，若不能及時(shí)進(jìn)行有效搶救，容易導(dǎo)致其器官損傷，引起死亡。國(guó)內(nèi)外有報(bào)道，可通過(guò)洗胃、導(dǎo)瀉等常規(guī)干預(yù)中毒患者，但該方式耗時(shí)長(zhǎng)，且無(wú)法將有毒因子徹底清除。隨著我國(guó)醫(yī)療水平的提升，重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者致死率得以控制，積極改善患者預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，入組重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者均接受長(zhǎng)托寧藥物治療。臨床藥理研究表示，長(zhǎng)托寧可有效恢復(fù)膽堿酯酶活性。該藥物是一種新型的選擇性 M-受體阻滯劑，表現(xiàn)出較強(qiáng)的抗中樞及外周M、N膽堿能的作用，促使膽堿酯酶活性得以恢復(fù)[6-8]。本研究獲得一定的效果，一方面研究組患者臨床總有效率為81.40%，高于對(duì)照組的57.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組患者經(jīng)干預(yù)后ChE水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組ChE恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。可見(jiàn)對(duì)照組雖能獲取一定的療效，但研究組療效更為明顯。這可能是由于血液灌流是一種可直接清除血液中毒物的有效方式，具有非選擇性吸附、廣譜吸附等特色，將血液引流至灌流器中，達(dá)到清除體內(nèi)毒物、凈化血液的目的[9-10]。與長(zhǎng)托寧藥物結(jié)合應(yīng)用，共同發(fā)揮其協(xié)同效果，獲取良好的臨床效果。另一方面，兩組患者干預(yù)后IL-4、TNF-α水平低于治療前，研究組患者IL-4、TNF-α水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與張曉敏等[11]部分研究一致。究其原因，長(zhǎng)托寧聯(lián)合血液灌流治療可在較短時(shí)間內(nèi)降低乙酰膽堿水平，使膽堿酯酶恢復(fù)活力，減少對(duì)臟器的損傷，從而有效改善患者的臨床癥狀，這主要得益于長(zhǎng)托寧的抗氧化及抑制炎癥作用，恢復(fù)其生命體征[12-14]。還有可能是血液灌流吸附材料主要為中性大孔樹(shù)脂，發(fā)揮其吸附速度快、機(jī)械強(qiáng)度高等優(yōu)點(diǎn)，可以有效清除大分子毒性，抑制炎癥[15-16]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者高熱、躁動(dòng)和尿潴留的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示研究組使用長(zhǎng)托寧聯(lián)合血液灌流治療方案不會(huì)增加患者不適癥，使用較為安全。

綜上所述，長(zhǎng)托寧聯(lián)合血液灌流對(duì)促進(jìn)重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者膽堿酯酶恢復(fù)有積極意義，在較短時(shí)間內(nèi)穩(wěn)定病情，阻斷炎癥因子的釋放，提升療效，極大改善患者預(yù)后。

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（收稿日期：2021-05-06）