王冠博,劉 蕾,李 海王世宗,馬寶羅,楊洋洋,賀晨暉,侯 毅*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 1.泌尿外科;2.內(nèi)分泌科，吉林 長(zhǎng)春130033)

在治療腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石的過(guò)程中，通常會(huì)選擇經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)進(jìn)行治療，即PCNL[1-2]。手術(shù)之后，通常會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如感染、敗血癥等。從相關(guān)研究來(lái)看，PCNL最常見(jiàn)的并發(fā)癥是感染，患者在手術(shù)之后出現(xiàn)感染的可能性在25%左右[3]。由于結(jié)石嵌頓，導(dǎo)致腎盂感染的尿液不能流入膀胱，可能導(dǎo)致膀胱尿液不能正確反映腎盂尿的感染情況，這將不能對(duì)術(shù)后感染患者提供快速準(zhǔn)確的病原學(xué)依據(jù)及準(zhǔn)確的抗生素治療。本文對(duì)尿培養(yǎng)、腎盂尿、結(jié)石培養(yǎng)這三者的關(guān)系進(jìn)行分析，并探究影響PCNL術(shù)后膿毒血癥出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院2017年10月-2018年12月行PCNL的患者220例。

1.2 標(biāo)本收集處理方法

中段尿的獲?。盒g(shù)中全麻后，患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，插入導(dǎo)尿管留取膀胱尿液作為中段尿送檢 (需無(wú)菌操作，避免污染)。腎盂尿的獲?。涸谑中g(shù)過(guò)程中，利用B超進(jìn)行穿刺定位操作，通過(guò)無(wú)菌容器對(duì)尿液進(jìn)行收集，盡快檢驗(yàn)；結(jié)石標(biāo)本的獲取：利用超聲對(duì)結(jié)石進(jìn)行處理，將大結(jié)石取出，放在裝有生理鹽水的試管中，經(jīng)過(guò)清洗之后，在無(wú)菌條件下進(jìn)行檢驗(yàn)。所謂泌尿系膿毒血癥，亦可稱(chēng)之為SIRS，指的是感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合癥，需要注意的是，其確診須具備以下4點(diǎn)中的至少兩點(diǎn):1.體溫>38℃或<36℃；2.心率>90次/分；3.呼吸>20次/分或過(guò)度通氣,PaCO2<32 mmHg；4.血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L (>12000/μl或<4000/μl或未成熟粒細(xì)胞>10%)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。按照n(%)的方式表示計(jì)較資料，對(duì)組間數(shù)據(jù)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，利用Logistic分析危險(xiǎn)因素，P<0.05，表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

患者對(duì)應(yīng)的年齡范圍為35-55歲，平均(41.79±4.41)歲，男女比例為98∶122；36例患者患有糖尿??；75例患者患有腎結(jié)石，94例患者患有輸尿管結(jié)石，二者并發(fā)的患者有51例。治療上，所有患者手術(shù)完成順利，手術(shù)通道數(shù)目均為一個(gè)，PCNL手術(shù)時(shí)間30-250 min(平均101.81±31.45 min)，所有患者術(shù)前均行B超、靜脈腎盂造影+泌尿系平片、CT掃描等檢查明確診斷。按照以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行排除：①術(shù)前存在尿路感染癥狀患者 ；②心、肺、腎功能不全患者；③不能留取結(jié)石、尿液標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)的患者。在手術(shù)之前的尿培養(yǎng)呈現(xiàn)陽(yáng)性的患者，應(yīng)該對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)情況進(jìn)行分析，并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)對(duì)癥治療至尿常規(guī)陰性；如果手術(shù)之前患者的尿培養(yǎng)呈現(xiàn)陰性，應(yīng)該使用抗生素進(jìn)行預(yù)防。

2.2 中段尿、腎盂尿和結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

比較三者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，P值小于0.05，三者之間具有顯著差異(χ2=31.530，P<0.05)，中段尿、腎盂尿的培養(yǎng)細(xì)菌的類(lèi)別主要為大腸埃希菌，結(jié)石培養(yǎng)以表皮葡萄球菌為主，見(jiàn)表1。

表1 中段尿、腎盂尿和結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果[例]

2.3 尿、結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)不具備一致性

完成220例患者的PCNL手術(shù)后，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)在術(shù)前中段尿培養(yǎng)中，51位患者的尿培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性，在其腎盂尿的培養(yǎng)中，13位患者的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性，38位患者的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陰性；在術(shù)前中段尿培養(yǎng)結(jié)果為陰性的169例患者中，85位患者的腎盂尿培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性，84位患者的腎盂尿培養(yǎng)結(jié)果呈陰性?？ǚ綑z驗(yàn)(χ2=9.759，P<0.05)，表明術(shù)中腎盂尿、術(shù)前中段尿細(xì)菌培養(yǎng)差異者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 中段尿、腎盂尿培養(yǎng)相關(guān)性

對(duì)術(shù)前中段尿培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行分析，51位患者呈陽(yáng)性，169位患者呈陰性，其中前者17例患者結(jié)石培養(yǎng)呈陽(yáng)性，34例患者結(jié)石培養(yǎng)呈陰性，后者84例患者結(jié)石培養(yǎng)呈陽(yáng)性，85例患者結(jié)石培養(yǎng)呈陰性?？ǚ綑z驗(yàn)(χ2=4.228，P值<0.05)，表明術(shù)前中段尿、結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 中段尿、結(jié)石培養(yǎng)相關(guān)性

2.4 術(shù)后發(fā)熱因素分析

2.4.1所有患者完成手術(shù)之后，11位患者出現(xiàn)膿毒血癥，腎盂尿培養(yǎng)呈陽(yáng)性的患者出現(xiàn)該癥狀的比例為9.2%，而呈現(xiàn)陰性的患者出現(xiàn)該癥狀的比例為1.6%；結(jié)石培養(yǎng)呈陽(yáng)性的患者出現(xiàn)該癥狀的比例為8.91%，而呈現(xiàn)陰性的患者出現(xiàn)該癥狀的比例為1.7%；術(shù)前中段尿培養(yǎng)呈陽(yáng)性的患者出現(xiàn)該癥狀的比例為2.0%，而呈現(xiàn)陰性的患者出現(xiàn)該癥狀的比例為5.9%。經(jīng)過(guò)分析，發(fā)現(xiàn)腎盂尿、結(jié)石培養(yǎng)呈陽(yáng)性的患者出現(xiàn)膿毒血癥的比例明顯高于培養(yǎng)結(jié)果呈陰性的患者，這兩者之間存在明顯的差異(P<0.05)。術(shù)前尿培養(yǎng)呈陽(yáng)性、陰性的患者出現(xiàn)膿毒血癥的比例這兩者之間并不存在明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 PCNL術(shù)前中段尿、腎盂尿、結(jié)石培養(yǎng)結(jié)果與術(shù)后膿毒血癥的相關(guān)性

2.4.2術(shù)后感染相關(guān)危險(xiǎn)因素的回歸分析。運(yùn)用logistics分析術(shù)后膿毒血癥相關(guān)危險(xiǎn)因素，經(jīng)過(guò)單因素分析之后，年齡、鹿角形結(jié)石、糖尿病、手術(shù)時(shí)間、中段尿培養(yǎng)、腎盂尿培養(yǎng)及結(jié)石培養(yǎng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的以上指標(biāo)再進(jìn)行多因素logistics回歸分析,鹿角形結(jié)石、手術(shù)時(shí)間、糖尿病、腎盂尿培養(yǎng)及結(jié)石培養(yǎng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。據(jù)此可判斷，鹿角形結(jié)石、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、糖尿病、腎盂尿培養(yǎng)陽(yáng)性及結(jié)石培養(yǎng)陽(yáng)性是手術(shù)之后出現(xiàn)感染現(xiàn)象的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，OR都在1以上，這就表明，鹿角形結(jié)石、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、糖尿病、腎盂尿培養(yǎng)陽(yáng)性及結(jié)石培養(yǎng)陽(yáng)性的患者在手術(shù)之后出現(xiàn)感染的風(fēng)險(xiǎn)更大，見(jiàn)表5。

表5 術(shù)后感染相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

3 討論

PCNL手術(shù)之后，常會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、感染等癥狀，出現(xiàn)的比例在10%-30%的范圍內(nèi)[4-6]。約有0.25% to 4.7% 發(fā)展為尿源性膿毒血癥[5，7]。對(duì)尿路感染進(jìn)行判斷時(shí)，通常將術(shù)前膀胱尿培養(yǎng)視為一項(xiàng)尿路感染關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。從已有研究結(jié)果來(lái)看，術(shù)前中段尿培養(yǎng)呈陽(yáng)性，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱現(xiàn)象的概率增加[8]。需要注意的是，如果患者膀胱尿培養(yǎng)呈陰性，在手術(shù)之后仍有可能出現(xiàn)膿毒血癥。Diaz A[9]等研究指出膀胱尿、腎盂尿和結(jié)石培養(yǎng)的結(jié)果并非總能完全一致。經(jīng)過(guò)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)75位患者進(jìn)行單因素分析，結(jié)果表明，術(shù)前尿培養(yǎng)、SIRS這兩者間并不存在顯著的相關(guān)性[10]。Dogan HS等總結(jié)其長(zhǎng)期研究成果，發(fā)現(xiàn)無(wú)法根據(jù)術(shù)前中段尿的培養(yǎng)結(jié)果對(duì)腎盂尿、結(jié)石培養(yǎng)情況進(jìn)行預(yù)測(cè)[11]。從上述分析來(lái)看，對(duì)術(shù)后出現(xiàn)感染現(xiàn)象的原因進(jìn)行分析，既有可能與術(shù)前中段尿有關(guān)，也有可能和結(jié)石中的細(xì)菌、腎盂尿有關(guān)。Marinappan[12]等指出，從臨床應(yīng)用上來(lái)看，腎盂尿、結(jié)石這兩者的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果明顯高于中段尿，究其原因，主要在于結(jié)石是細(xì)菌的理想載體。一般而言，腎盂可以有效抵抗細(xì)菌，但需要注意的是，在PCNL手術(shù)過(guò)程中，碎石、穿刺等使得腎盂壁結(jié)構(gòu)被破壞，受到高壓泵的影響，腎盂內(nèi)壓明顯變大，內(nèi)毒素、細(xì)菌等進(jìn)入患者的血液中，在術(shù)后出現(xiàn)了發(fā)熱現(xiàn)象[13]。本文在研究過(guò)程中，對(duì)中段尿、腎盂尿、結(jié)石細(xì)菌加上培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行分析，P值小于0.05，表明這三者之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。從中段尿、腎盂尿的培養(yǎng)結(jié)果來(lái)看，主要細(xì)菌為大腸埃希菌，而結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果則主要細(xì)菌為表皮葡萄球菌。腎盂尿、結(jié)石培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性的患者發(fā)生膿毒血癥的比例比陰性患者高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。雖然169名患者術(shù)前尿培養(yǎng)陰性但是術(shù)后發(fā)生膿毒血癥發(fā)生率為5.9%，表明可能有假陰性，如嵌頓性結(jié)石，此類(lèi)無(wú)法留取堵塞一側(cè)中段尿，因此術(shù)前中段尿培養(yǎng)陰性不能很好地預(yù)測(cè)PCNL術(shù)后的感染，術(shù)前尿培養(yǎng)結(jié)果無(wú)法將結(jié)石、腎盂尿培養(yǎng)情況真實(shí)地反映出來(lái)，也就是說(shuō)，不能將中段尿培養(yǎng)結(jié)果作為判斷上尿路感染的指標(biāo)。

對(duì)已有研究結(jié)果進(jìn)行分析，手術(shù)時(shí)間超過(guò)120 min、糖尿病和結(jié)石載荷較大等都是術(shù)后出現(xiàn)感染現(xiàn)象獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。Healy[15]等研究也顯示，鹿角形結(jié)石能增加60%術(shù)后發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)。這些因素可能會(huì)對(duì)腎盂尿培養(yǎng)、中段尿培養(yǎng)及結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)與術(shù)后感染相關(guān)性造成干擾。