李曉芳,張小艷*,徐俊榮,趙恒芳,卞亞偉,牛 健

(1.西安市第三醫(yī)院 a.消化科;b.病理科,陜西 西安710018；2.西安市中心醫(yī)院 病理科)

腸息肉是常見的腸道病變之一,是一種源于大腸黏膜上的贅生物,臨床上以結(jié)腸和直腸息肉最常見。近年來,我國腸癌發(fā)生率不斷攀升,死亡率已升至第5位[1],因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)腸息肉并給予處理對(duì)腸癌的預(yù)防具有重要的意義[2]。已有研究證實(shí),腸息肉的復(fù)發(fā)率逐年升高,并且可發(fā)展成為浸潤性腸癌[3]。因此,腸息肉切除術(shù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素,已成為近年來關(guān)注的熱點(diǎn)之一[4]。本次研究選取西安市第三醫(yī)院及西安市中心醫(yī)院接納的2013例胃息肉患者臨床資料采取系統(tǒng)性總結(jié),探討患者腸息肉的病理炎癥區(qū)別,分析術(shù)后腸息肉復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年4月-2017年5月期間,西安市第三醫(yī)院及西安市中心醫(yī)院接收的2013例腸息肉住院患者,參與患者均通過內(nèi)鏡中心電子結(jié)腸鏡檢查。在所有入選的2013例腸息肉患者中,男1295例(64.3%)；女718例(35.7%)?；颊咦畲竽挲g90歲,最小年齡20歲,平均年齡64.2±0.92歲。多數(shù)患者入院時(shí)臨床表現(xiàn)為腹瀉、便血、腹痛、腹部不適、便秘、消瘦等。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)存在消化系統(tǒng)異常的癥狀:包含便血、便秘、排便異常、腹痛、腹脹、慢性腹瀉等其他腹部不適情況；(2)腸道準(zhǔn)備充分,可進(jìn)行結(jié)腸黏膜觀察；(3)結(jié)腸鏡能夠通到回盲部；(4)患者未發(fā)現(xiàn)消化道癥狀,自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1) 年齡<18歲；(2)結(jié)/直腸癌手術(shù)及術(shù)后；(3)家族性息肉?。?4)炎癥性腸病:包括急性感染性腸炎、阿米巴腸炎、血吸蟲腸炎等；(5)合并淋巴瘤等血液系統(tǒng)疾病的患者。

1.3 治療方法

1.3.1準(zhǔn)備 患者需在手術(shù)前夜進(jìn)食流食,在腸鏡操作前3-5小時(shí)左右時(shí),把復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散溶于2L溫水中,分4次服下,每半小時(shí)服用一次。對(duì)代謝不合格的患者采取清潔灌腸的方法,以排便呈清水樣為結(jié)束。

1.3.2方法 進(jìn)腸鏡送達(dá)至回盲部,退鏡前要進(jìn)行全結(jié)腸及直腸觀察,確認(rèn)息肉存在的數(shù)量和所處的位置后,測(cè)量并記錄息肉的直徑、表面等特征,向基底部注射5%腎上腺素(adrenaline)直到息肉的基底部出現(xiàn)隆起后,將圈套器安置于息肉基底部,收攏圈套器鋼絲,混合凝切22U-30U。若患者基底部創(chuàng)面較大,則用鈦夾填充創(chuàng)面。手術(shù)結(jié)束后,將息肉隨腸鏡取出送至病理檢驗(yàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用軟件SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料利用Kruskal-Wallis H 秩和χ2檢驗(yàn),以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。息肉術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素采用Logistic回歸模型分析,以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡及病理檢查結(jié)果

根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,腸息肉生長于近端結(jié)腸的患者為1105例(54.9%),位于遠(yuǎn)端結(jié)腸的患者為908例(45.1%)。腸息肉小于3枚者777例(38.5%),大于或等于3枚者1236例(61.4%)。息肉直徑≤1 cm有1698例(84.3%)；1.1 cm-2 cm有219例(10.9%)；2.2 cm-3 cm 62例(3.1%)；>3 cm 34例(1.7%)。腺瘤性息肉患者1144例(56.8%),包括管狀腺瘤患者800例,絨毛或絨毛管狀腺瘤患者344例。炎性息肉患者有300例(14.9%),增生性息肉患者有527例(26.2%),幼年性息肉42例(2.1%),詳見圖1,圖2。

圖1 不同部位大腸息肉內(nèi)鏡特點(diǎn) a:腺瘤性息肉；b:增生性息肉；c:炎性息肉；d:幼年性息肉

2.2 腸息肉類型與性別、年齡關(guān)系

息肉的發(fā)病年齡:30歲以下共發(fā)生181例(9%),31-40歲338例(16.8%),41-50歲402例(20%),51-60歲479例(23.8%),61-70歲378例(18.8%),70歲以上235例(11.7%)。60歲以下共1400例,占69.5%。其年齡與病理類型的關(guān)系詳見圖3,幼年性息肉發(fā)病高峰在30歲以下(83.3%),炎性息肉發(fā)病高峰為31-40歲(29%),增生性息肉發(fā)病高峰在31-60歲,而腺瘤性息肉隨年齡增加而增加。本研究中男1295例(64.3%),女718例(35.7%),男性患病率高于女性,兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

圖3 年齡與病理類型的關(guān)系(%)

2.3 病理類型與息肉生長部位的關(guān)系

息肉分布部位:直腸428例(21.3%)、乙狀結(jié)腸664(33.0%)、降結(jié)腸211(10.5%)、橫結(jié)腸322(16.0%)、升結(jié)腸286(14.2%)、盲腸息肉102(5%)。各病理類型分布部位見圖4?？梢?各種類形息肉均多發(fā)于直腸和乙狀結(jié)腸,其中幼年性息肉85.8%分布在直腸和乙狀結(jié)腸,炎性息肉在盲腸分布較高。

圖4 部位與病理類型的關(guān)系(%)

2.4 息肉大小與病理類型的關(guān)系

息肉直徑≤1 cm有1698例(84.3%)；1.1 cm-2 cm有219例(10.9%)；2.2 cm-3 cm有62例(3.1%)；>3 cm有34例(1.7%)。增生性息肉與炎性息肉大小相似,多為直徑1 cm以下,直徑1 cm以上的息肉主要是腺瘤性息肉及幼年性息肉(見圖5)。

圖5 息肉大小與病理類型的關(guān)系(%)

2.5 腸息肉術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析

通過對(duì)息肉復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組患者的性別、年齡及腸息肉各項(xiàng)特點(diǎn)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)及優(yōu)勢(shì)比,可知:男性患者較女性患者腸息肉復(fù)發(fā)率高(P<0.01)；年齡≥60歲的患者的腸息肉復(fù)發(fā)率高于<60歲的患者(P<0.01)；生長于近端結(jié)腸與遠(yuǎn)端結(jié)腸的息肉兩者術(shù)后未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；腸息肉≥3枚的患者復(fù)發(fā)率高于<3枚的患者(P<0.01)；腸息肉直徑≥10 mm的患者復(fù)發(fā)率高于<10 mm的患者(P<0.05)；腸息肉病理類型為絨毛性/絨毛管狀腺瘤的患者復(fù)發(fā)率高于管狀腺瘤的患者(P<0.01)，見表1。

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量及復(fù)發(fā)、未復(fù)發(fā)進(jìn)行賦值,并進(jìn)行Logistic多因素回歸分析。結(jié)果顯示,男性、高齡、腸息肉數(shù)目多、腸息肉直徑大、絨毛性或絨毛管狀腺瘤為腸息肉術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，見表2,表3。

表1 兩組患者的息肉相關(guān)指標(biāo)對(duì)比[n(%)]

表2 研究變量賦值表

表3 患者的腸息肉復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析

3 討論

腸息肉為臨床常見疾病,其中腺瘤性息肉更為突出,由腺瘤轉(zhuǎn)變?yōu)槟c癌的發(fā)展被稱為腸癌的癌前病變,如何及時(shí)有效地控制息肉惡變成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)問題。常規(guī)的息肉切除手術(shù)為主要治療方案,但存在著較高的復(fù)發(fā)率(3-5年內(nèi)的復(fù)發(fā)率約在15%-60%[5]),尤其當(dāng)腺瘤到達(dá)晚期時(shí)復(fù)發(fā)率更高[6]。因此,探究影響腸息肉復(fù)發(fā)的相關(guān)因素,能夠有效的改善腸息肉的復(fù)發(fā)情況,減少病情復(fù)發(fā)的可能,縮短患者的康復(fù)周期,提升患者參與術(shù)后隨訪的主動(dòng)性,為臨床治療提供幫助。

本研究結(jié)果顯示,男性、高齡、腸息肉數(shù)目多、腸息肉直徑大、絨毛性或絨毛管狀腺瘤為腸息肉術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。男性的不良生活習(xí)慣較多(吸煙、喝酒等),女性體內(nèi)雌性激素和孕激素含量遠(yuǎn)高于男性,能夠起到調(diào)節(jié)受體拮抗變化,抵抗抗癌的作用,對(duì)降低患者腸息肉復(fù)發(fā)率也有一定的作用[7-8]。本研究還發(fā)現(xiàn)了各型息肉發(fā)病的年齡特點(diǎn):幼年性息肉發(fā)病高峰在30歲以下,增生性息肉發(fā)病高峰在31-60歲,而腺瘤性息肉隨年齡增加而增加。老年人常存在腸功能紊亂,多有便秘、腹瀉等代謝功能失調(diào)的癥狀,同時(shí)大便干燥、排便增多等也會(huì)對(duì)腸道造成刺激。可見,年齡是影響腸息肉復(fù)發(fā)的重要影響因素之一[9-11]。

幼年性息肉在30歲以下的人群中較為常見,平均發(fā)病年齡小,主要分布于直腸和乙狀結(jié)腸。臨床結(jié)果顯示,幼年性息肉生長較為規(guī)律,并未出現(xiàn)明顯的不典型增生,而炎性、增生性息肉在生長過程中出現(xiàn)了部分不典型增生,腺瘤性息肉出現(xiàn)少量的不典型增生。本次研究結(jié)果顯示,腸息肉的所在位置對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)并無顯著差異,而有些研究者認(rèn)為近端結(jié)腸的復(fù)發(fā)率高于遠(yuǎn)端結(jié)腸[12-13]?？赡苁怯捎诜N族差異或漏診的原因。

腸息肉的數(shù)量也會(huì)影響復(fù)發(fā)率。本研究中腸息肉數(shù)量≥3枚,復(fù)發(fā)率較高。研究表明,腸息肉數(shù)量的增多還可促進(jìn)息肉的進(jìn)一步生長[12]。腸息肉的大小也是影響復(fù)發(fā)率的因素之一,多數(shù)國外學(xué)者認(rèn)為直徑≥10 mm的腺瘤性息肉易癌變,息肉的癌變率隨直徑的增大而增加。腸息肉的病理類型也與復(fù)發(fā)率相關(guān)。大量研究結(jié)果均證實(shí)絨毛狀腺瘤/絨毛管狀腺瘤的復(fù)發(fā)率較高,而臨床上較為常見的管狀腺瘤復(fù)發(fā)率相對(duì)較低[14]。本次研究表明,腸息肉病理類型主要為絨毛性或絨毛管狀腺瘤,其復(fù)發(fā)率高于管狀腺瘤的患者,與文獻(xiàn)結(jié)論一致。腸息肉可分為輕、中、重度異型,重度異型增生的復(fù)發(fā)率最高,而管狀腺瘤很少發(fā)展至重度異型增生[15]。而絨毛管狀腺瘤/絨毛腺瘤的直徑較大,常伴有上皮或腺體的異型增生,這可能是絨毛管狀腺瘤/絨毛腺瘤復(fù)發(fā)率高于管狀腺瘤的原因之一。腺瘤性腸息肉組織中含絨毛狀組織的多少,也是印象惡性程度的原因之一。研究證實(shí),絨毛狀腺瘤/絨毛管狀腺瘤發(fā)生癌變的幾率較大,絨毛狀組織可能具備組織細(xì)胞分裂、生長速度較快的特點(diǎn),絨毛狀組織在生長過程中可能會(huì)出現(xiàn)惡變,甚至發(fā)展成為不受機(jī)體調(diào)控的異型增生,故其惡變率可能較管狀組織高,增加其癌變率[15]。因此,男性患者、年齡≥60歲,腸息肉數(shù)量≥3枚,直徑≥10 mm,絨毛/絨毛管狀腺瘤的患者腸息肉復(fù)發(fā)率較高。