劉 花,王詠梅,黃薇薇,張 瑩

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 1.質(zhì)量控制辦公室;2.眼底病科;3.神經(jīng)外二科;4.神經(jīng)外一科,吉林 長春130033)

深靜脈血栓是許多疾病的并發(fā)癥，好發(fā)于60-75歲的老年人，深靜脈血栓易脫落導致肺栓塞，是威脅人類生命的第三大并發(fā)癥。近年研究報道，青年人深靜脈血栓的發(fā)生率也在逐年增加，雖然發(fā)病率較低，但深靜脈血栓的復雜性和治療的長期性，影響患者的生存質(zhì)量，增加疾病負擔，需引起關(guān)注。據(jù)報道青年靜脈血栓患者在治療后面臨著血栓復發(fā)的風險也很高，30歲以內(nèi)血栓患者每年復發(fā)率約為6.7%[1]，影響患者的生存質(zhì)量。本研究對吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院2017年1月-2018年10月應(yīng)用超聲明確診斷為深靜脈血栓的患者的臨床資料進行回顧性調(diào)查分析，探討中青年與老年深靜脈血栓患者的風險因素差異。

1 對象和方法

1.1 調(diào)查對象

對2017年1月至2018年10月中日聯(lián)誼醫(yī)院全院出院病例以靜脈血栓為診斷進行篩選，共有靜脈血栓病例3811例，篩選45歲以下者368例為研究對象，并在1355例60-75歲靜脈血栓出院病例中以隨機數(shù)字法選擇399例為對照組。納入標準：①出院病歷首頁的出院診斷中明確為靜脈血栓診斷者；②經(jīng)多普照勒超聲檢查診斷為深靜脈血栓者；排除標準：①未經(jīng)多普照勒超聲檢查診斷為深靜脈血栓者；②淺靜脈血栓者。對篩選出的病例由兩人進行交叉收集和復核資料內(nèi)容，所有資料以統(tǒng)一標準要求進行記錄整理?；颊叩馁Y料包括一般人口學資料(性別、年齡)、臨床資料(診斷、既往病史、手術(shù)、感染、輸血、血細胞計數(shù)、血液生物化學、凝血、易栓等指標)、血栓部位及累及靜脈等情況。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1調(diào)查工具 (1) 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計，包括性別、年齡、住院天數(shù)、血栓發(fā)生距入院及手術(shù)時間、及病史中的基礎(chǔ)病史情況、血栓部位及累及靜脈數(shù)。(2) 患者的實驗室檢查結(jié)果調(diào)查 查閱文獻梳理與靜脈血栓形成相關(guān)的實驗室指標，最終確定調(diào)查的指標主要有：D-二聚體、血糖、血脂、血常規(guī)、凝血指標、C反應(yīng)蛋白和血沉。

1.2.2資料收集方法 研究者在調(diào)查前取得相關(guān)部門負責人的同意與配合，直接在病歷系統(tǒng)中按病歷號查閱病歷，并記錄相關(guān)信息。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用ACCESS軟件系統(tǒng)記錄整理資料，用SPSS18.0統(tǒng)計軟件包對所收集的資料進行統(tǒng)計學分析，患者基本情況與臨床誘因中，計量資料用均數(shù)±標準差(M±SD)表示，組間比較用T檢驗和秩和檢驗；計數(shù)資料用構(gòu)成比(%)表示，組間比較用卡方檢驗和秩和檢驗。實驗室檢查結(jié)果組間比較用方差分析，T檢驗和秩和檢驗，兩組間靜脈血栓部位及累及靜脈數(shù)、體重指數(shù)、臥床情況經(jīng)分層后用卡方檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組深靜脈血栓患者一般情況

在3811例深靜脈血栓患者中45 歲以下者368例，其中男性212例，平均年齡37.17±6.971，女性156例，平均年齡37.58±7.126歲。其中228例患者因血栓而住院治療，142例患者為住院期間發(fā)生靜脈血栓；187例患者有手術(shù)或手術(shù)史；呼吸系統(tǒng)炎癥(不包括上呼吸道感染)病例36例(7.8%)、糖尿病病例17例(4.6%)、高血壓病病例22例(5.9%)、心血管系統(tǒng)疾病病例18例(4.8%)；靜脈血栓病史47例(12.8%)，肺栓塞18例(4.9%)。吸煙、飲酒者分別為94(25.54%)人和51(13.86%)人，輸血及血制品者38(10.32%)例。60-75歲深靜脈血栓者399例中，男性196例，平均年齡66.91±4.638；女203例，平均年齡66.93±4.470歲。其中94例患者因血栓而住院治療，305例患者為住院期間發(fā)生靜脈血栓；173例患者有手術(shù)或手術(shù)史；呼吸系統(tǒng)炎癥(不包括上呼吸道感染)病例80例(20.1%)、糖尿病病例73例(18.3%)、高血壓病病例153例(38.3%)、心血管系統(tǒng)疾病病例88例(22.1%)；靜脈血栓病史32例(8.0%)，肺栓塞28例(7.0%)。吸煙、飲酒者分別為111(27.82%)人和55(13.78%)人，輸血及血制品者36(9.02%)例，詳見表1。

2.2 兩組深靜脈血栓患者危險因素分析

2.2.1臨床誘因?qū)山M患者深靜脈血栓形成的比較分析 表1顯示兩組深靜脈血栓患者在骨折創(chuàng)傷、腦血管疾病、孕產(chǎn)、靜脈血栓史、呼吸系統(tǒng)炎性疾病、糖尿病、高血壓病、心血管系統(tǒng)疾病、手術(shù)及手術(shù)史、PICC置管等臨床誘因方面存在統(tǒng)計學顯著性差異，中青年深靜脈血栓患者骨折創(chuàng)傷、孕產(chǎn)、血栓史、手術(shù)及手術(shù)史等危險因素較老年人常見；而腦血管意外、呼吸系統(tǒng)炎性疾病、糖尿病、高血壓病、心血管系統(tǒng)疾病、PICC置管等風險因素老年人群中多見。

表1 基本情況和臨床誘因比較

2.2.2血栓形成相關(guān)實驗室化驗室結(jié)果在兩組深靜脈血栓患者中比較分析 表2顯示與血栓形成相關(guān)的實驗室檢驗結(jié)果中老年人血糖、糖化血紅蛋白平均水平較高，而中青年患者的紅細胞、血紅蛋白和血小板均較老年人高，統(tǒng)計學檢驗有顯著差異。

2.2.3兩組患者深靜脈血栓部位分布及累及靜脈比較分析 表3顯示中青年患者中門靜脈血栓和右下肢靜脈血栓比例較老年患者多，但老年患者雙下肢靜脈血栓比例高于中青年患者，有統(tǒng)計學差異；中青年和老年深靜脈血栓部位及所累及的靜脈數(shù)無統(tǒng)計學差異。

3 討論

3.1本次調(diào)查結(jié)果顯示中青年深靜脈血栓患者中男性比例較高，與馮翠翠[2]等人報道一致，與Hong[3]、Mansour[4]等報道青年深靜脈血栓女性多于男性不一致，可能與本次調(diào)查樣本量小及所選擇的研究對象僅局限于靜脈血栓患者，而非靜脈血栓發(fā)生率的調(diào)查有關(guān)，同時本次調(diào)查的對象為全院靜脈血栓患者，樣本量較全面，包括各系統(tǒng)疾病住院患者發(fā)生的靜脈血栓患者，有別于報道研究中的所選對象局限于某一科室的情況，結(jié)果具有一定的說服力。同時本次調(diào)查結(jié)果顯示老年深靜脈血栓患者男女性別間比例相近，這與Kiluk[5]報道相似，即老年靜脈血栓男女性別間差異不明顯。

表2 血栓形成相關(guān)實驗室化驗結(jié)果比較

表3 血栓部位及累及靜脈數(shù)比較

本次調(diào)查結(jié)果還顯示，中青年深靜脈血栓患者平均住院時間較老年患者長，可能與中青年患者住院時的病情重相關(guān)，中青年深靜脈血栓患者以骨折和手術(shù)及手術(shù)史者常見；老年深靜脈血栓患者以高血壓病、心血管系統(tǒng)疾病、糖尿病、腫瘤、手術(shù)、腦血管系統(tǒng)病癥多見。

3.2本次調(diào)查顯示中青年靜脈血栓患者常見的臨床誘因主要依手術(shù)、骨折創(chuàng)傷、靜脈血栓史為主，各種誘因的頻次依次為手術(shù)及手術(shù)史(50.8%)、吸煙(25.54%)、骨折創(chuàng)傷(18.8%)、惡性腫瘤(14.1%)、飲酒(13.8%)、靜脈血栓史(12.8)。吳霜[6-7]等報道圍產(chǎn)期和手術(shù)因素有差異，可能與本次結(jié)果中青年女性比例(42.4%)較低有關(guān)，也可能與醫(yī)院收治患者人群特點與樣本量的多少有關(guān)；老年靜脈血栓患者常見的臨床誘因以手術(shù)、慢性疾病為主，依次為手術(shù)及手術(shù)史(43.4%)、高血壓病(38.3%)、吸煙(27.82%)、腦血管意外(24.1%)、心血管系統(tǒng)疾病(以冠心病和房顫為主)(22.1%)、呼吸系統(tǒng)炎性疾病(20.1%)、外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)后(19.55%)、惡性腫瘤(13.8%)、飲酒(13.78%)，此結(jié)果與上述文獻中所報道也不一致，可能與本次調(diào)查結(jié)果選擇的老年人群年齡偏大(60-75歲)有關(guān)。其中兩組患者有飲酒、吸煙習慣的人數(shù)比例也較高，不良的生活習慣也是中青年人群常見的風險因素，中青年人群作為社會的中堅力量，承擔的社會責任、工作、生活壓力都非常巨大，往往會用吸煙、飲酒等方式緩解壓力，長期以往就對健康狀態(tài)發(fā)生影響，據(jù)報道吸煙是血栓形成可干預的獨立危險因素[8]，暴露于煙霧環(huán)境中可增加血栓形成的概率，吸煙可引起血管內(nèi)皮細胞功能紊亂，進而影響凝血功能。

同時，值得引起重視的是在本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)血栓史在中青年患者中較常見，據(jù)報道[9,10]，靜脈血栓患者在治療后的6-12個月內(nèi)的復發(fā)率較高，尤其是青年患者更易復發(fā)，復發(fā)常見的臨床誘因包括手術(shù)、外傷、制動、臥床等一過性誘因及惡性腫瘤等持久性因素。本次調(diào)查結(jié)果顯示，中青年患者中手術(shù)、骨折創(chuàng)傷和惡性腫瘤患者人數(shù)比較超過10%，尤其是手術(shù)高達50.8%，因此對于曾發(fā)生過靜脈血栓的中青年，因要手術(shù)、骨折、腫瘤等因素需治療時，更應(yīng)警惕血栓的復發(fā)性。國外也有近似的報道，如Hannah C[11]、Jasmijn F[12]等人的研究也認為骨折、創(chuàng)傷以及手術(shù)等因素是血栓復發(fā)的主要誘因，且在國外的兩處報道中患者的平均年齡僅為48歲左右，最大年齡患者不超過60歲，說明中青年患者血栓復發(fā)的概率較高。本次調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)部分骨折患者深靜脈血栓尤其是髂、股靜脈血栓形成后，易向遠近端擴展，在骨折手術(shù)前需先對血栓進行處理，如進行下腔靜脈濾器植入，而有報道稱[7]，永久性下腔靜脈濾器植入患者，服藥依從性差者可發(fā)展成雙下肢靜脈血栓。所以對于濾器植入的患者更不能忽視再發(fā)血栓的可能。還有調(diào)查發(fā)現(xiàn)無論初發(fā)靜脈血栓的原因是否明確，相較于女性而言，男性靜脈血栓復發(fā)率增高50%[13-14],可能與中青年男性患者初發(fā)靜脈血栓后對于是否堅持長期抗凝治療和/或?qū)鼓委煹囊缽男圆钕嚓P(guān)[9]。

3.3通過對兩組患者住院期間實驗室結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，在中青年患者中血液紅細胞計數(shù)、血紅蛋白含量及血小板計數(shù)高于老年人，而老年人的平均血糖和糖化血紅蛋白水平以及載脂蛋白B較高，由此可推測糖尿病、血脂異常在老年人深靜脈血栓形成中的作用要較中青年人大，據(jù)流行病學統(tǒng)計隨著年齡的增加機體的總膽固醇、低密度脂蛋白和甘油酯的水平逐漸升高，同時老年人的糖耐量明顯低于中青年，本次調(diào)查研究中老年組糖尿病患者人數(shù)較多(18.3%)都是影響調(diào)查結(jié)果的原因。另一方面老年患者紅細胞計數(shù)、血紅蛋白及血小板計數(shù)值低是由于紅細胞膜上胰島素受體與胰島素結(jié)合后會刺激紅細胞的增殖和分化，并且可以影響紅細胞增殖和分化的各個階段，2型糖尿病患者可能會因胰島素受體異常影響紅細胞的增殖分化[15]；也有報道認為老年人血液紅細胞計數(shù)的減少與糖尿病所致微血管病變的發(fā)生有關(guān)[16]，而本調(diào)查中老年深靜脈血栓組患者中糖尿病患者比例較高(18.3%)，可能是這一結(jié)果發(fā)生的原因。另外根據(jù)回顧中青年患者病史、病程資料發(fā)現(xiàn)，中青年靜脈血栓患者病情相對較重，應(yīng)激反應(yīng)明顯，機體相對失液、血液相對濃縮，使得血常規(guī)檢查結(jié)果較老年人高，這一猜測需要進一步研究驗證。

3.4表3顯示兩組患者的靜脈血栓最常累及的部位是下肢深靜脈血栓，尤其好發(fā)于左下肢，與既往調(diào)查結(jié)果一致[7]。調(diào)查結(jié)果還顯示中青年門靜脈和右下肢靜脈部位較老年患者略多，而老年組雙下深靜脈血栓更多，且老年深靜脈血栓兩處及兩處以上部位者較多。出現(xiàn)這一現(xiàn)象的原因可能是由于本次調(diào)查是以全院靜脈血栓為對象，對象中中青年組慢性肝病患者相對較多，此類患者門脈系統(tǒng)循環(huán)狀態(tài)差，易致門靜脈血栓發(fā)生，而老年人以慢性病居多，尤其是高血壓病、冠心病、糖尿病等疾病因素對外周循環(huán)系統(tǒng)的影響，更易致雙下肢循環(huán)障礙，另外因老年人下肢靜脈系統(tǒng)的性變，更易致下肢靜脈血栓的發(fā)生。

4 小結(jié)

靜脈血栓是臨床常見的并發(fā)癥，已受到廣泛關(guān)注，也已有確鑿證據(jù)證明，年齡是靜脈血栓發(fā)生的重要因素，人們往往更關(guān)注老年人靜脈血栓風險預防，但本次調(diào)查顯示，中青年靜脈血栓風險更應(yīng)該引起重視，中青年靜脈血栓患者男性比例多，臨床誘因以因骨折創(chuàng)傷、孕產(chǎn)、血栓史、手術(shù)及手術(shù)史為主，累及部位多為單側(cè)下肢，可因病情不同而累及多處靜脈血管。而老年靜脈血栓患者男女性別比例相近，臨床誘因以腦血管意外、呼吸系統(tǒng)炎性疾病、糖尿病、高血壓病、心血管系統(tǒng)疾病、PICC置管為常見；累及部位與中青年相似，但左下肢靜脈血栓更為多見。因為中青年血栓患者更易復發(fā)，同時同年齡段靜脈血栓中，男性居多，更應(yīng)引起重視。本次調(diào)查中中青年深靜脈血栓史者更易復發(fā)，由于回顧性調(diào)查中病史記錄的局限性，對此類患者血栓復發(fā)的臨床誘因的了解尚不全面，需更進一步進行前瞻性研究。本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)吸煙與靜脈血栓的發(fā)生有一定的關(guān)系，還需從吸煙的累計效應(yīng)方面進一步的研究。