趙 靜

(獨(dú)山子人民醫(yī)院,新疆 克拉瑪依833699)

最常見的血液學(xué)疾病之一靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)，死亡率較高，而靜脈血栓的發(fā)生與發(fā)展，是引起術(shù)后死亡原因之一[1-2]。而就目前的研究中指出[3-4]，多種因素的發(fā)生成為誘發(fā)VTE的危險(xiǎn)因素，但是臨床尚未得出這些因素具體的引發(fā)原因，也尚未明確誘發(fā)因素的“金標(biāo)準(zhǔn)”。目前，臨床急需一種針對(duì)臨床患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的手段，研究指出[5]，Caprini 模型是一種血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，被臨床運(yùn)用于各類手術(shù)患者的術(shù)后VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方式。但目前臨床尚缺少針對(duì)重癥患者實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的相關(guān)依據(jù)，本研究基于此，針對(duì)ICU收治的重癥患者，進(jìn)行預(yù)測(cè)，旨在獲得ICU重癥所發(fā)生 VTE事件，并剖析多因素與VTE發(fā)生的關(guān)系，為臨床患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的方法與準(zhǔn)確性，提供參考資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料VTE診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，腿部水腫、疼痛、發(fā)熱等。輔助檢查：超聲：靜脈不被壓癟或腔內(nèi)無高回聲。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：VTE組符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，而對(duì)照組則不符合VTE診斷標(biāo)準(zhǔn)；因疾病較重需進(jìn)入ICU治療；屬重癥患者病情危重；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法正常交流；精神異常者?；仡櫺苑治霆?dú)山子人民醫(yī)院就診(2017年01月-2019年01月時(shí)期)收治重癥并發(fā)VTE患者總計(jì)36例設(shè)置為VTE組，其中男22例(61.11%)，女14例(38.89%)，年齡63-82歲，平均(74.1±2.3)歲，ICU治療時(shí)間3.2-73.6 h，平均(22.1±3.7)h。并以2∶1的比例選取同期治療未發(fā)生VTE的患者總計(jì)72例設(shè)置為對(duì)照組。男43例(59.72%)，女29例(40.28%)，年齡59-81歲，平均(73.5±2.8)歲，ICU治療時(shí)間2.9-78.1 h，平均(23.0±3.3)h。

1.2 方法通過病歷信息管理系統(tǒng)，回顧性收集入組常規(guī)、實(shí)驗(yàn)室檢查等資料。Caprini模型依2009年修訂版行分級(jí)，2-3分中危，4分高危，≥5分極高危。詳細(xì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 兩組基礎(chǔ)情況比較VTE組體質(zhì)數(shù)>25 kg/m2率、APACHEⅡ評(píng)分、合并基礎(chǔ)疾病率、死亡明顯高于對(duì)照組，而VTE組患者VTE預(yù)防性治療率則低于對(duì)照組，見表2。

表2 兩組基礎(chǔ)情況比較

2.2 兩組重癥患者Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況VTE組重癥患者Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、高危率與極高危率明顯高于對(duì)照組(P<0．05)，見表3。

表3 兩組重癥患者Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況比較

2.3 兩組Caprini模型VTE風(fēng)險(xiǎn)單因素比較VTE組患者擇期小手術(shù)、1個(gè)月內(nèi)大手術(shù)、靜脈曲張、1個(gè)月內(nèi)患有膿毒癥、肺功能異常、中央靜脈置管、心臟問題率與對(duì)照組相比(P>0.05)。而VTE組患者下肢腫脹、1個(gè)月內(nèi)患有嚴(yán)重肺疾病、急性心肌梗死、惡性腫瘤、臥床3天以上、靜脈血栓栓塞癥病史、1個(gè)月內(nèi)患有卒中、1個(gè)月內(nèi)患有髖、骨盆或下肢骨折率明顯高于對(duì)照組(P<0．05),見表4。

表4 兩組Caprini模型VTE風(fēng)險(xiǎn)單因素比較 [n,(%)]

3 討論

重癥患者發(fā)生的術(shù)后并發(fā)癥，將嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)，其中較為常見且影響較大的并發(fā)癥，則為靜脈血栓栓塞。靜脈血栓多發(fā)生在下肢，腹部靜脈、顱腦等處為少量發(fā)生，因此臨床觀察病情時(shí)，不可只注意到下肢，也要注意到上肢腹部等地方。外傷手術(shù)后，患者的血液呈高凝狀態(tài)，因此患者的深靜脈血流速度緩慢，加之患者在治療或者在接受較大的手術(shù)之后，需要接受長(zhǎng)期臥床運(yùn)動(dòng)減少、肢體制動(dòng)下肢的活動(dòng)受到限制，造成血液流動(dòng)性減慢。另外在患者接受手術(shù)中，肢體或者身體在一定程度上都會(huì)受到一定的牽拉，在一定程度上，對(duì)患者的下肢靜脈血管造成了一定的損傷。在機(jī)體內(nèi)循環(huán)方面，由于患者心輸出量減少，造成患者靜脈回流量減少。術(shù)后下肢的血流運(yùn)動(dòng)緩慢，極易發(fā)生靜脈血栓。多研究中指出，手術(shù)與非手術(shù)患者相比，風(fēng)險(xiǎn)較高。在患者的治療中，雖然有較大的幾率發(fā)生靜脈血栓，但其并不是不可預(yù)測(cè)與不可治療的。而靜脈栓塞是可以進(jìn)行有效的預(yù)防的，如進(jìn)行有效的物理處置、抗凝治療等干預(yù)方式，但有些預(yù)防的手段與治療是相悖，且對(duì)于所有患者均進(jìn)行預(yù)防用藥，可能造成的影響較大，因此正確評(píng)估對(duì)患者術(shù)后可能引發(fā)的因素，極其重要。而由于醫(yī)療水平、個(gè)人技術(shù)的差異，在臨床工作中，不能以經(jīng)驗(yàn)來判斷患者是否存在靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，因此采取標(biāo)準(zhǔn)化的針對(duì)靜脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估極其重要[8-9]。在 Caprini評(píng)分是1990 年初研發(fā)的一種關(guān)于血栓評(píng)估的方法[10]。而美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)將此方法納入質(zhì)量評(píng)價(jià)系統(tǒng)。眾所周知，在患者中進(jìn)行有效的預(yù)防措施，有效的護(hù)理干預(yù)可以起到一定的預(yù)防作用。Caprini評(píng)估后制定有效的對(duì)策，可以降低了栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。VTE獨(dú)立危險(xiǎn)因素：①遺傳：據(jù)報(bào)道，遺傳增加風(fēng)險(xiǎn)，即使在已知易栓缺陷影響下，是強(qiáng)有力危險(xiǎn)因素[12]。②口服避孕藥，研究證實(shí)與口服避孕藥相關(guān)VTE機(jī)會(huì)升高了2至6倍，提升凝血因子濃度。③癌癥包括卵巢、子宮惡性腫瘤，癌細(xì)胞通過作用微環(huán)境產(chǎn)生血栓，死亡率增加2.2倍，有易栓性，而手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中多血管損傷也增加風(fēng)險(xiǎn)。④既往史，因本病有較高的復(fù)發(fā)率，研究表明5年內(nèi)VTE的復(fù)發(fā)率為26.1%。⑤術(shù)后制動(dòng)引發(fā)靜脈停滯，減少肌肉收縮，抑制纖溶活性。⑥妊娠，懷孕和產(chǎn)后1個(gè)月是發(fā)生VTE高危期，即產(chǎn)后3-6周風(fēng)險(xiǎn)高。⑦慢阻肺或氣腫，慢阻肺是 VTE危險(xiǎn)因素，而呼吸系統(tǒng)損傷也可能增加 VTE風(fēng)險(xiǎn)，肺功能異常時(shí)，機(jī)體更為嚴(yán)重[13]。⑧PICC，相關(guān)研究指出其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高[14]。⑨高齡，血液粘度增高，體內(nèi)激素發(fā)生改變，合并其他內(nèi)科疾病等。張建平研究中指出[15]，選取肺栓塞者納入觀察組，未發(fā)現(xiàn)肺栓塞者納入對(duì)照組，采用Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)分及分級(jí)，結(jié)果觀察組患者低危率(18.67%)、中危率(26.67%)均低于對(duì)照組患者，高危率(44.00%)、極高危率(14.67%)均高于對(duì)照組患者，死亡率(5.33%)低于對(duì)照組患者。本研究中，VTE組患者體質(zhì)數(shù)>25 kg/m2率、APACHEⅡ評(píng)分、合并基礎(chǔ)疾病率、死亡明顯高于對(duì)照組，而VTE組患者VTE預(yù)防性治療率則低于對(duì)照組(P<0.05)。VTE組重癥患者Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)分、高危率與極高危率明顯高于對(duì)照組(P<0．05)。VTE組患者擇期小手術(shù)、1個(gè)月內(nèi)大手術(shù)、靜脈曲張、1個(gè)月內(nèi)患有膿毒癥、肺功能異常、中央靜脈置管、心臟問題率與對(duì)照組相比(P>0.05)。而VTE組患者下肢腫脹、1個(gè)月內(nèi)患有嚴(yán)重肺疾病、急性心肌梗死、惡性腫瘤、臥床3天以上、靜脈血栓栓塞癥病史、1個(gè)月內(nèi)患有卒中、1個(gè)月內(nèi)患有髖、骨盆或下肢骨折率明顯高于對(duì)照組(P<0．05)。筆者認(rèn)為，在評(píng)估后，進(jìn)行有效的預(yù)防也是至關(guān)重要的。在預(yù)防中，護(hù)理工作則是向患者普及風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)知識(shí)，結(jié)合患者的本身情況、接受能力等，提升對(duì)疾病認(rèn)知，使患者對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展有所了解并加以重視，在此基礎(chǔ)上，指導(dǎo)康復(fù)、按摩的方法等。