張立娟,朱紹鳳,王婷婷,寧美玲,劉奇,劉楠,李曉勇
(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院,吉林 長春)
慢性胰腺炎伴胰腺癌、壺腹部周圍癌及其他腫瘤(包括粘液性腦腺瘤)等疾病,可行胰十二指腸切除術(shù)進行治療,但胰十二指腸切除術(shù)涉及大量的組織器官,手術(shù)復雜,操作難度較大,對患者機體形成的創(chuàng)傷較大,其術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥和死亡的概率較其他部手術(shù)均高,對患者生命健康形成較大的威脅[1]。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的進步和外科手術(shù)方法的不斷改進,胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)后死亡率已得到較大程度的控制,但其術(shù)后并發(fā)癥的控制仍舊棘手,值得引起臨床重視。有報道稱[2],胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥率可高達25%,常見的術(shù)后并發(fā)癥包括膽瘺、胰瘺、胃癱、腹腔內(nèi)出血、消化道出血、腹腔內(nèi)感染、肝功能衰竭等。其中反流性胃炎、胃排空延遲等原因可造成患者反復惡心、嘔吐等癥狀,雖未對患者生命形成威脅,但加重了患者生理和心理的雙重負擔,延長患者住院時間,同時加重了患者家庭的經(jīng)濟負擔。有研究報道[3],優(yōu)質(zhì)高效的護理方式能減少患者術(shù)后并發(fā)癥,改善其癥狀,本次研究對我院收治的胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)頑固性嘔吐的患者資料進行回顧性分析,旨在總結(jié)患者嘔吐的原因,并提出有效的護理措施,以期為胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)嘔吐患者的臨床護理提供建議和指導,現(xiàn)做如下報道。
本次研究對象經(jīng)我院倫理委員會批準后從2016年3月至2019年9月于我院接受胰十二指腸切除術(shù)的30例患者中選取12例并發(fā)頑固性嘔吐的患者,對其資料進行回顧分析。所有患者中,男性17例,女性13例,患者年齡43~78歲,平均(62.63±12.36)歲。其中胰腺癌8例,肝門部膽管癌6例,膽總管下段癌5例,十二指腸乳頭癌8例,其他3例。手術(shù)切除范圍:遠端胃、膽總管以下膽管、十二指腸及部分空腸等部位。
納入標準:①所有患者均與我院接受胰十二指腸切除術(shù)。②所有患者及家屬對本次研究目的、內(nèi)容和方法均知情,并自愿參與。③所有患者臨床資料均完整。
排除標準:①排除合并心臟、腎臟、肝臟等重要臟器功能嚴重不全者。②排除有精神病史、認知障礙等影響研究配合性的疾病。
收集、整理研究對象的臨床資料,著重分析術(shù)后并發(fā)頑固性嘔吐患者的資料,整理內(nèi)容包括:患者姓名、性別、年齡、身高、體重等人口學資料;患者體檢內(nèi)容(肝腎功能、血糖、血脂、血壓等)。將與術(shù)后并發(fā)頑固嘔吐有關(guān)聯(lián)的因素進行統(tǒng)計與分析,并根據(jù)得出的相關(guān)因素提出有有效的護理對策。
危險因素的分析采用Logistic回歸模型,研究數(shù)據(jù)的處理由軟件SPSS 20.0執(zhí)行,計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示,計數(shù)資料用率(%)表示,采用t和χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
本次研究30例行胰十二指腸切除術(shù)的患者中,術(shù)后并發(fā)頑固性嘔吐的患者共12例,發(fā)生率為(4.00%),其中,5例發(fā)生于術(shù)后3 d,3例發(fā)生于術(shù)后5 d,4例發(fā)生于術(shù)后6 d。其中女性8例,占比(66.67%),男性4例,占比(33.33%),≥65歲以上的患者共9例,占比(75.00%),<65歲以上者3例,占比(25.00%)。
經(jīng)分析,年齡、性別、術(shù)后鎮(zhèn)痛、吻合口炎癥及水腫、血糖過高、低蛋白血癥、膽汁反流等因素與患者術(shù)后并發(fā)頑固嘔吐有密切關(guān)聯(lián),見表1。
根據(jù)上述分析可知,高齡女性術(shù)后更易并發(fā)頑固性嘔吐,除不可改變的先天因素外,還有以下原因。①吻合口炎癥及水腫,術(shù)后,患者腸道相對缺血,術(shù)前本已存在幽門梗阻或術(shù)后腹腔內(nèi)出現(xiàn)感染炎癥,導致吻合口和輸出段出現(xiàn)水腫,進而引發(fā)嘔吐[4]。②術(shù)后鎮(zhèn)痛,在進行手術(shù)后,通常會給予患者鎮(zhèn)痛泵進行止痛,導致患者交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)出現(xiàn)紊亂,在受到刺激的情況下,易出現(xiàn)嘔吐,此外嘔吐還是阿片類鎮(zhèn)痛藥物的常見不良反應[7]。③血糖過高,血糖過高可對患者的胃動力有明顯的抑制作用,胃動力減弱后,其消化能力降低,導致胃排空延遲,出現(xiàn)反復嘔吐的現(xiàn)象。④膽汁及胰液反流,術(shù)后患者幽門括約肌閉合能力失調(diào),導致膽汁及胰液反流至胃部,改變胃部環(huán)境,形成刺激,干擾胃部電生理,同時加重吻合口的水腫和炎癥現(xiàn)象,形成惡性循環(huán),導致嘔吐久不能愈[5]。⑤術(shù)后出現(xiàn)低蛋白血癥,術(shù)后患者易出現(xiàn)營養(yǎng)不良,導致貧血、低蛋白血癥、低氧血癥及電解質(zhì)紊亂等,這些癥狀可導致患者機體運轉(zhuǎn)受到影響,加重胃排空障礙,增強發(fā)生胃癱的風險性,引發(fā)反復嘔吐的癥狀。術(shù)后需對患者進行禁食水,引流液中離子丟失易引起低鉀血癥,引起嘔吐。
表1 引發(fā)術(shù)后頑固性嘔吐危險因素Logistic回歸分析
①維持水電解質(zhì)平衡和酸堿平衡,對患者的血糖水平、血漿蛋白、尿糖、電解質(zhì)、凝血酶原活性等水平進行嚴密監(jiān)測,并根據(jù)患者的體征監(jiān)測結(jié)果實施相應護理措施,準確記錄24 h出入量,保證出入平衡,對患者生命體征進行監(jiān)測。另外,患者術(shù)后通常會采用留置靜脈導管進行腸外營養(yǎng)支持,但腸外營養(yǎng)可抑制腸蠕動能力,因此本院采取腸內(nèi)外營養(yǎng)聯(lián)用,留置空腸營養(yǎng)管進行腸內(nèi)營養(yǎng),護理人員應當嚴格把握靜脈留置管和營養(yǎng)管的護理,定期更換輸液裝置、在進行營養(yǎng)管留置時選擇長度合適和柔軟度較好的,以減少對患者的刺激。有研究表明,胰腺術(shù)后早期經(jīng)口進食可提升胃腸道動力,故早期拔出胃管盡快恢復經(jīng)口飲食可加速器胃腸道功能的恢復[6]。②胃腸減壓,進行負壓吸引,將胃腸道聚集液體及氣體吸出,改善腸壁血液循環(huán)降低胃腸道壓力,同時對患者的引流情況進行監(jiān)測和記錄,主要包括引流液的量和性質(zhì),如出現(xiàn)血樣引流液應當考慮為出血,及時報告醫(yī)生,采取正確的處理措施,如患者24 h胃液量增加同時伴嘔吐癥狀,應警惕胃癱發(fā)生,需及時進行臨床診斷,實施早期干預。另外,做好患者的口腔護理,及時清除口腔分泌物或異物,防止呼吸道阻塞或嗆咳引起嘔吐加重。③控制患者血糖,密切觀察患者的血糖水平,遵醫(yī)囑給予降血糖治療,如患者血糖出現(xiàn)異常升高,應立即向醫(yī)生反映,配合醫(yī)生做好相關(guān)處理。④腸內(nèi)營養(yǎng),術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)可預防胃癱的發(fā)生,其能刺激胃腸道激素和消化液的分泌,增加內(nèi)臟血流,促進胃腸蠕動和膽囊收縮,幫助代謝,改善患者腸道功能,在腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間,注意飼管的護理,選擇柔軟的營養(yǎng)管,注意營養(yǎng)管的消毒和固定,以免發(fā)生其他不良反應,在進行腸內(nèi)營養(yǎng)時,將營養(yǎng)液控制在40 ℃,緩慢滴注,根據(jù)患者耐受度調(diào)整灌注速度。⑤心理護理,由于該病的病程較長,術(shù)后恢復較慢,加上患者對疾病認知程度的不同,患者均可出現(xiàn)不同程度的心理障礙,因此護理人員應當加強和患者的交流溝通,及時排解其不良情緒,為其講述手術(shù)成功案例,增強患者信心,加強與家屬的溝通,讓家屬成為患者堅強的親情后盾。
綜上所述,胰十二指腸切除術(shù)后患者發(fā)生頑固性嘔吐嚴重影響其身心健康,因此把握嘔吐原因,并以此為依據(jù)制定有針對性的護理方案能夠改善患者的不適癥狀,加速其恢復進程。