尚軍，孟磊，李東風(fēng)，張冶

（江蘇省徐州仁慈醫(yī)院 脊柱科，江蘇 徐州）

0 引言

腰椎間盤(pán)突出癥在我國(guó)臨床屬于多發(fā)的骨科疾病。在臨床上該疾病多由于患者椎間盤(pán)變性導(dǎo)致纖維環(huán)出現(xiàn)破裂，造成髓核組織突出刺激，并對(duì)馬尾神經(jīng)以及神經(jīng)根產(chǎn)生壓迫而誘發(fā)，進(jìn)一步出現(xiàn)一系列反射性疼痛癥狀[1]。本研究目的在于探析不同手術(shù)方案對(duì)于改善患者臨床癥狀治療效果的差異性，現(xiàn)將此次研究結(jié)果介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院于2017年2月至2018年12月脊柱科收治的腰椎間盤(pán)突出癥患者32例納入討論領(lǐng)域，均為單節(jié)段，通過(guò)簡(jiǎn)單隨機(jī)法將入選對(duì)象分為兩組，分別為參照組（n=16）與研究組（n=16），參照組中病患接受開(kāi)放式髓核摘除術(shù)治療方式，研究組中病患接受顯微鏡輔助通道下腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)治療方式。研究組患者中女性10例，男性6例，年齡20～75歲，平均（47.86±4.54）歲。參照組患者中女性8例，男性 8例，年齡 20～76歲，平均（47.82±4.72）歲。經(jīng)告知后所有腰椎間盤(pán)突出癥患者均自愿參與此次研究，并簽署相關(guān)文件，同時(shí)經(jīng)由醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。對(duì)兩組臨床癥狀、病況等基礎(chǔ)資料通過(guò)應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比分析后顯示，差異細(xì)微（P＞0.05），可進(jìn)行對(duì)比和討論。

1.2 方法

全部患者均行相關(guān)影像學(xué)診斷，術(shù)前12 h禁食，靜脈麻醉。

參照組（16例，施行開(kāi)放式髓核摘除術(shù)治療方式），全身麻醉后患者取俯臥位，切口位于病變椎間隙后正中部，切口長(zhǎng)度為4 cm左右。將患者椎板間黃韌帶開(kāi)窗剝離，切除病變側(cè)椎板上下緣，充分暴露突出硬膜囊和壓迫的神經(jīng)根。用神經(jīng)根拉鉤輕輕向?qū)?cè)牽開(kāi)神經(jīng)根，顯露突出的髓核。去除突出髓核，同時(shí)避免損傷患者硬膜囊與神經(jīng)根，將髓核使用髓核鉗完整鉗出與摘除，后將殘留的髓核組織清理干凈，解除患者硬膜與神經(jīng)根的壓力。

研究組（16例，施行顯微鏡輔助通道下腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)治療方式），全身麻醉后，患者取俯臥位，通過(guò)C形臂x線(xiàn)機(jī)確定好具體病變節(jié)段，在患側(cè)正中線(xiàn)偏腰椎間盤(pán)突出部位進(jìn)行切口，切口長(zhǎng)度為1.3 cm左右，將患者皮膚、皮下組織和深筋膜依次切開(kāi)，剝離多裂肌上下緣。將通道操作穿刺導(dǎo)針置入體內(nèi)，通過(guò)C形臂X線(xiàn)機(jī)確認(rèn)位置，根據(jù)具體情況擴(kuò)張工作通道，將顯微鏡置入通道內(nèi)，顯微鏡下采用無(wú)齒髓核鉗將黃韌帶與上、下椎板表面多余軟組織清理干凈，雙極電凝止血。用高速球頭磨鉆或椎板咬骨鉗去除下位椎板上緣與上位椎板下緣部分骨質(zhì)，采用神經(jīng)剝離子剝離硬膜囊和黃韌帶間隙，通過(guò)椎板咬骨鉗去除小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)與黃韌帶部分骨質(zhì)，暴露神經(jīng)根與硬膜囊，將硬膜囊與神經(jīng)根牽至內(nèi)側(cè)，暴露脫出或突出的椎間盤(pán)，并將脫出的椎間盤(pán)髓核組織清理干凈。后將18號(hào)鈍頭穿刺針插入椎間隙，采用生理鹽水沖洗切口，充分吸出游離的髓核組織。依次退出工作通道，逐層關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)患者的切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量等對(duì)研究組和參照組的相關(guān)手術(shù)指征進(jìn)行觀察評(píng)價(jià)。（2）記錄統(tǒng)計(jì)患者治療前后的VAS評(píng)分、JOA評(píng)分、ODI評(píng)分。通過(guò)日本整形外科學(xué)會(huì)（Japan Orthopedic Association, JOA）腰痛評(píng)分量表對(duì)患者疼痛緩解情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，JOA評(píng)分越高，代表疼痛緩解效果越佳。通過(guò)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）對(duì)患者腰椎疼痛程度進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，總分為10分，VAS評(píng)分越高，代表患者的疼痛情況越嚴(yán)重。（3）采用Osweatry功能障礙指數(shù)（ODI）對(duì)兩組患者腰椎功能情況進(jìn)行對(duì)比評(píng)價(jià)，ODI評(píng)分越高，代表患者的功能障礙越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

各項(xiàng)手術(shù)指征、VAS、ODI評(píng)分、JOA評(píng)分（計(jì)量資料（±s），輸入到統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（SPSS 21.0軟件）中，經(jīng)由t檢驗(yàn)，若P＜0.05則認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 32例腰椎間盤(pán)突出癥患者的各項(xiàng)手術(shù)指征比較

相較于參照組，研究組腰椎間盤(pán)突出癥患者的切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)與住院時(shí)長(zhǎng)更短，術(shù)中出血量更少（P＜0.05），詳情如表1所示。

表1 參照組和研究組腰椎間盤(pán)突出癥患者的相關(guān)手術(shù)指征對(duì)比(±s)

表1 參照組和研究組腰椎間盤(pán)突出癥患者的相關(guān)手術(shù)指征對(duì)比(±s)

術(shù)中出血量（mL）研究組 16 1.23±0.14 48.68±4.45 6.67±1.69 34.46±3.52參照組 16 4.16±0.78 62.61±6.35 8.20±1.91 61.23±6.67 t 14.789 8.218 2.400 14.198 P 0.001 0.001 0.023 0.001組別 例數(shù) 切口長(zhǎng)度（cm）手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（min）住院時(shí)長(zhǎng)（d）

2.2 32例腰椎間盤(pán)突出癥患者手術(shù)前后的VAS評(píng)分與JOA評(píng)分對(duì)比

兩組治療前VAS與JOA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；相較于參照組，研究組腰椎間盤(pán)突出癥患者手術(shù)后的JOA評(píng)分更高，VAS評(píng)分更低（P＜0.05），詳情如表2所示。

表2 研究組與參照組患者手術(shù)前后的VAS評(píng)分與JOA評(píng)分比較(±s, 分)

2.3 32例腰椎間盤(pán)突出癥患者手術(shù)前后的ODI評(píng)分對(duì)比

兩組手術(shù)前ODI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；相較于參照組，研究組腰椎間盤(pán)突出癥患者手術(shù)后的ODI評(píng)分更低（P＜0.05），詳情如表 3所示。

表3 參照組和研究組腰椎間盤(pán)突出癥患者手術(shù)前后的ODI評(píng)分對(duì)比(±s, 分)

3 討論

外傷和腰椎間盤(pán)病變等是腰間盤(pán)突出疾病的常見(jiàn)病因，如果患者腰椎間盤(pán)出現(xiàn)病理性變化，且伴有髓核突出和纖維環(huán)受損等并發(fā)癥狀，會(huì)進(jìn)一步誘發(fā)腰椎間盤(pán)突出癥[5]。腰椎間盤(pán)突出癥在全部腰腿痛患者中約占86.55%，其臨床表現(xiàn)包括下肢放射性疼痛、直腿抬高限制、腰部疼痛以及下肢麻木等[6]。該病癥不僅會(huì)影響患者的神經(jīng)根和血管，同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)活動(dòng)性疼痛。腰椎間盤(pán)突出癥具有病程較長(zhǎng)，并且容易反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)[7]。通常來(lái)說(shuō)，該疾病在各個(gè)年齡段均有可能發(fā)生，常見(jiàn)于中青年男性患者，這將會(huì)影響患者的健康狀況和日常生活。如不能及時(shí)有效進(jìn)行治療，嚴(yán)重的情況可致患者截癱[8]。

開(kāi)放式髓核摘除術(shù)是治療腰椎間盤(pán)突出癥的傳統(tǒng)手術(shù)方式，其主要在直視視野下進(jìn)行病變椎間隙后正中部切口，去除壓迫神經(jīng)根、硬膜囊和突出髓核。但該手術(shù)方式切口過(guò)大，且剝離椎旁肌肉范圍較大，容易造成骶棘肌失神經(jīng)支配，對(duì)患者脊柱結(jié)構(gòu)造成破壞[9]。易出現(xiàn)腰背部疼痛、腰椎不穩(wěn)情況，臨床療效尚不明顯[10]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)的逐漸成熟與發(fā)展，各種內(nèi)鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床相關(guān)疾病治療中[11]。

臨床可根據(jù)患者的具體情況采用顯微鏡輔助通道下腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)治療方式，其主要通過(guò)C臂機(jī)確定好具體病變節(jié)段，顯微鏡下采用無(wú)齒髓核鉗將黃韌帶與上、下椎板表面多余軟組織清理干凈，雙極電凝止血，并將脫出的椎間盤(pán)髓核組織清理干凈。開(kāi)放式髓核摘除術(shù)具備良好的視野放大效果與照明系統(tǒng)，能夠減輕對(duì)腰椎旁軟組織的牽拉與剝離[12]。有效保護(hù)腰椎旁肌肉，并且減少透視次數(shù)，減少對(duì)椎旁肌肉支配神經(jīng)與鄰近血液循環(huán)的損傷，從而減少出血量[13]。在此次研究中，相較于開(kāi)放式髓核摘除術(shù)，腰椎間盤(pán)突出癥患者通過(guò)顯微鏡輔助通道下腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)治療后的切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)與住院時(shí)長(zhǎng)更短，術(shù)中出血量更少，JOA評(píng)分更高，ODI評(píng)分、VAS評(píng)分更低，提示顯微鏡輔助通道下腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)的應(yīng)用效果更佳，該術(shù)式具有適用范圍廣泛、手術(shù)切口小、手術(shù)視野清晰、操作精確與方便、止血徹底、對(duì)腰椎穩(wěn)定性的損傷小等優(yōu)點(diǎn)[14]。有助于改善患者的相關(guān)癥狀，縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)與減少術(shù)中出血量，促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù)。在劉陽(yáng)等[15]研究中也顯示，將顯微鏡輔助下固定通道手術(shù)治療應(yīng)用于腰椎間盤(pán)突出癥患者的治療中，也能夠取得較好效果，術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪(fǎng)VAS及ODI評(píng)分明顯改善。其結(jié)果和本研究類(lèi)似，有較高價(jià)值。

研究結(jié)果表示，顯微鏡輔助通道下腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)在此次實(shí)驗(yàn)中比開(kāi)放式髓核摘除術(shù)治療的作用更佳，對(duì)于縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，提高手術(shù)安全性等有重要的意義。值得將其推廣普及于相關(guān)腰椎疾病的臨床治療工作中。