段濱杰

新鄉(xiāng)縣龍華醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453700

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是針對(duì)長(zhǎng)期保守治療無效的骨關(guān)節(jié)炎或股骨頸或粗隆間骨折的首選治療方案，具有恢復(fù)快、效果顯著的特點(diǎn)。但由于手中中會(huì)破壞局部肌肉組織，因此術(shù)后可能會(huì)患者的患肢肌肉功能造成影響，需要通過一定的康復(fù)訓(xùn)練才能恢復(fù)到正常水平［1］。既往對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后康復(fù)主要采用一對(duì)一的宣教模式或短時(shí)間的康復(fù)指導(dǎo)，缺乏視覺沖擊以及指導(dǎo)的可重復(fù)性。由于我國(guó)大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)護(hù)人員少、患者較多的情況，因此在康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)方面難以實(shí)現(xiàn)一對(duì)一或住院期間陪伴訓(xùn)練，以致于患者在康復(fù)訓(xùn)練過程中缺乏指導(dǎo)，或訓(xùn)練方式不正確等，從而影響最終關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［2］。將康復(fù)訓(xùn)練方案進(jìn)行規(guī)范化的視頻錄制不僅可以提高康復(fù)指導(dǎo)的一致性，也可方便患者反復(fù)觀看學(xué)習(xí)。本研究通過對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的影像錄制，根據(jù)患者的實(shí)際情況發(fā)送相應(yīng)的訓(xùn)練內(nèi)容，輔助醫(yī)護(hù)人員完成術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)，在臨床實(shí)際應(yīng)用中取得了顯著的效果?，F(xiàn)將相關(guān)內(nèi)容和結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

以新鄉(xiāng)縣龍華醫(yī)院2018 年10 月—2019 年7 月采用視頻引導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練的54例患者作為觀察組，采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的54例患者為對(duì)照組。所有患者均具備人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療指征，自愿接受相應(yīng)的治療和護(hù)理方案，并配合完成相關(guān)評(píng)估。期間排除合并有嚴(yán)重臟器損傷、多發(fā)性骨折、認(rèn)知障礙以及既往有肢體殘疾或接受過髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療者。分組后，觀察組年齡52～81 歲，平均年齡（63.54±10.14）歲，男性34 例，女性20 例，手術(shù)類型：人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)36 例，人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)18 例。對(duì)照組患者年齡53～79 歲，平均年齡（61.57±10.58）歲，男性31 例，女性23 例，手術(shù)類型：人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)32例，人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)22例。兩組患者在性別、年齡以及手術(shù)類型上差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式，在康復(fù)訓(xùn)練方面于術(shù)前進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)內(nèi)容的健康指導(dǎo)和輔助練習(xí)，術(shù)后安排患者定時(shí)自行進(jìn)行相應(yīng)訓(xùn)練，不定時(shí)監(jiān)測(cè)患者的訓(xùn)練情況。觀察組在常規(guī)護(hù)理模式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用視頻引導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，實(shí)施方法：（1）組間專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練小組，成員包括骨外科持續(xù)工作時(shí)間≥10年的資深護(hù)師2名，護(hù)士4名，康復(fù)醫(yī)師2 名。（2）擬定康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練方法。（3）由護(hù)士分別對(duì)訓(xùn)練內(nèi)容進(jìn)行示范演示，由專業(yè)攝影團(tuán)隊(duì)對(duì)演示內(nèi)容進(jìn)行錄制，錄制過程中康復(fù)醫(yī)師全程參與，保證訓(xùn)練的準(zhǔn)確性，其中涉及訓(xùn)練過程中的重點(diǎn)或易錯(cuò)點(diǎn)進(jìn)行特寫和多角度重復(fù)錄制，以便后期編制和配音指導(dǎo)的完成。最終視頻呈現(xiàn)出真人演示、語音指導(dǎo)、重點(diǎn)突出，多角度、全方位的指導(dǎo)效果。（4）臨床實(shí)施：手術(shù)前1日向患者發(fā)送視頻內(nèi)容，在視頻引導(dǎo)下指導(dǎo)患者熟悉康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容和視頻的應(yīng)用方法。術(shù)后根據(jù)患者康復(fù)的不同階段制定訓(xùn)練計(jì)劃，囑患者按照視頻引導(dǎo)的方式定期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。可以采取先觀看學(xué)習(xí)，再行同步練習(xí)，以便掌握訓(xùn)練的正確方法。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）關(guān)節(jié)功能評(píng)定：采用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分表分別從疼痛、日常活動(dòng)、步態(tài)、行走輔助器、行走距離、畸形、活動(dòng)范圍等7 個(gè)方面測(cè)量髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能，滿分100 分，90～100 分為功能恢復(fù)好、80～89分為功能恢復(fù)良好、70～79分為功能恢復(fù)一般、＜70分為功能恢復(fù)差。（2）日?；顒?dòng)生活能力：采用日常生活活動(dòng)能力表（MBI）進(jìn)行評(píng)估，其內(nèi)容包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大小便等10個(gè)方面內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容根據(jù)活動(dòng)完成度給予0～10 分，總分為100 分，≤40 分表示日?；顒?dòng)能力嚴(yán)重受限，需要他人照顧，41～60分表示可完成部分簡(jiǎn)單活動(dòng)項(xiàng)目，大部分需要他人照顧，61～99 分表示可完成大部分活動(dòng)項(xiàng)目，偶爾需要他人幫助，100 分則提示可自行完成所有項(xiàng)目，完全不需要他人幫助。

表1 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后Harris評(píng)分比較（±s）

表1 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后Harris評(píng)分比較（±s）

組別對(duì)照組（n=54）觀察組（n=54）t/Z p干預(yù)前（分）50.58±12.72 51.50±13.73 0.909 0.178術(shù)后1個(gè)月（分）70.27±12.84 86.51±14.79 3.335 0.003術(shù)后1個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能分級(jí)（例）好24 30 2.027 0.043良好15 21一般12 3差30

表2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前和術(shù)后1個(gè)月MBI評(píng)分比較（±s）

表2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前和術(shù)后1個(gè)月MBI評(píng)分比較（±s）

組別對(duì)照組（n=54）觀察組（n=54）t/Z P干預(yù)前（分）48.87±22.42 50.02±23.43 1.026 0.097術(shù)后1個(gè)月（分）80.36±7.58 92.31±7.61 3.012 0.003術(shù)后1個(gè)月日常活動(dòng)能力分級(jí)（例）≤40分100分80 41～60分29 15 61～99分15 34 25-4.412 0.000

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理及分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)；以P＜0.05為有差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理干預(yù)前和術(shù)后1個(gè)月Harris評(píng)分比較

干預(yù)前兩組患者髖關(guān)節(jié)功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1 個(gè)月，觀察組患者Harris 評(píng)分相比對(duì)照組增高，且在髖關(guān)節(jié)功能分級(jí)上優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前和術(shù)后1個(gè)月MBI評(píng)分比較

兩組患者干預(yù)前MBI 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1 個(gè)月觀察組MBI 評(píng)分較對(duì)照組增高，且日常活動(dòng)功能分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在手術(shù)哦過程中會(huì)切斷部分臀中肌，從而對(duì)術(shù)后髖關(guān)節(jié)外展的功能造成直接的影響，然而過度的屈曲、內(nèi)收或內(nèi)旋又是患者術(shù)后發(fā)生人工髖關(guān)節(jié)脫位的重要因素，因此術(shù)后短時(shí)間內(nèi)的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍限制非常必要。但同時(shí)為了避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生而減少關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)也無益于日后功能的恢復(fù)，甚至可能影響到患者的生活能力。因此在術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的設(shè)置上需全面的考慮上述因素。目前臨床研究現(xiàn)實(shí)，人工髖關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練包括股四頭肌靜力性收縮練習(xí)、踝關(guān)節(jié)屈趾運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)、抬腿運(yùn)動(dòng)、坐位到站立下地、立位、髖關(guān)節(jié)伸展、立體平衡訓(xùn)練等，在恢復(fù)到一定水平后才可逐步鍛煉雙拐行走、單拐行走，最后才能恢復(fù)到無助力獨(dú)立行走［3-5］。由此可見，對(duì)于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者來說，康復(fù)訓(xùn)練是長(zhǎng)期、反復(fù)且枯燥的過程。既往的護(hù)理干預(yù)模式對(duì)于康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)大多僅限于院內(nèi)，近年來有研究表明，利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)對(duì)患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可通過提高患者的自我管理能力，實(shí)現(xiàn)促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的作用［6-8］。但諸多研究中仍然有部分患者在較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)未獲得良好的關(guān)節(jié)功能，其原因筆者結(jié)合文獻(xiàn)部分觀點(diǎn)認(rèn)為［9-10］，一方面常規(guī)護(hù)理模式下缺乏對(duì)患者康復(fù)訓(xùn)練準(zhǔn)確性的長(zhǎng)期指導(dǎo)，這是基于我國(guó)普遍存在的醫(yī)療資源相對(duì)匱乏，有限的醫(yī)護(hù)人員無法對(duì)所有的患者進(jìn)行一對(duì)一的長(zhǎng)期指導(dǎo)。其次，在護(hù)理人員進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)教育時(shí)，受個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、臨床知識(shí)和表述等因素的影響，使宣教和指導(dǎo)內(nèi)容缺乏一致性和規(guī)范性，為患者進(jìn)一步準(zhǔn)確實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練造成隱患。另一方面，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后住院時(shí)間普遍較短，而院外延續(xù)護(hù)理雖能一定程度上對(duì)患者的治療和訓(xùn)練起到監(jiān)督的作用，但對(duì)于康復(fù)指導(dǎo)的需求往往存在障礙。鑒于此，本次研究將康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容按照項(xiàng)目不同分別進(jìn)行規(guī)范化視頻錄制，并配以同步語音指導(dǎo)，其優(yōu)勢(shì)在于：首先，避免了不同護(hù)理人員不同的講授方式，第二，大大減少了醫(yī)護(hù)人員反復(fù)演示的困擾，一定程度上也緩解了醫(yī)護(hù)人員的工作壓力，第三，視頻具有高度的可重復(fù)性，方便患者在院內(nèi)外隨時(shí)查看。

研究通過對(duì)干預(yù)1 個(gè)月后患者的髖關(guān)節(jié)功能水平及日常生活功能進(jìn)行評(píng)估和比較發(fā)現(xiàn)，采用康復(fù)視頻進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的患者其治療效果具有顯著優(yōu)勢(shì)。其原因筆者認(rèn)為同一、規(guī)范的指導(dǎo)和重復(fù)性的演示是患者最大程度準(zhǔn)確掌握康復(fù)訓(xùn)練要領(lǐng)的重要途徑，為有效的訓(xùn)練提供了保障。但由于目前尚缺乏對(duì)康復(fù)訓(xùn)練準(zhǔn)確性的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，因此本研究無法對(duì)兩種護(hù)理模式下患者康復(fù)訓(xùn)練準(zhǔn)確性差異進(jìn)行比較，其次上述結(jié)論僅為推測(cè)。但可以此為依據(jù)，進(jìn)一步觀察患者在較長(zhǎng)時(shí)期中依從性和最終治療結(jié)果的差異，為改善護(hù)理干預(yù)措施提供幫助。