梁珊珊

新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453000

腦卒中作為我國腦血管疾病中的高發(fā)疾病，大部分患者在發(fā)病后存在不同程度的功能障礙，其中肢體功能障礙多數(shù)能在2～4 周內明顯改善，但吞咽功能障礙預后程度差異較大，有研究顯示有近16%的患者可能存在持續(xù)性的吞咽困難，然而長期的吞咽障礙不僅影響患者的進食，導致營養(yǎng)不良、免疫功能下降等，同時還可能增加肺部感染的風險［1-2］。既往的臨床康復訓練主要通過增加中樞神經系統(tǒng)的反射性刺激，提高局部肌肉組織的協(xié)調性和靈活性。筆者在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，吞咽障礙患者大多存在唾液攝納異常［3］，臨床表現(xiàn)為流口水，因此在吞咽功能訓練的基礎上對患者實施吞咽和口腔護理，一方面加強口腔清潔，減少肺部感染的風險，另一方面通過機械刺激口腔感覺改善局部功能障礙。經過較長時間的臨床實踐現(xiàn)已表現(xiàn)出較好的治療效果，現(xiàn)將相關研究內容和結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年4 月—2019 年8 月間于新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院住院治療的128 例偏癱伴有吞咽障礙患者作為研究對象。根據入院順序取用隨機序列數(shù)，單號入觀察組，雙號入對照組，每組各64 例。觀察組患者男性39 例，女性25例，年齡19～51 歲，平均年齡（54.29±11.09）歲，腦卒中類型：腦梗死48 例，腦出血18 例，病程2 周～6 個月，平均病程（2.53±1.35）月。對照組患者男性41 例，女性23例，年齡18～50 歲，平均年齡（53.98±12.10）歲，腦卒中類型：腦梗死46 例，腦出血20 例，病程2 周～6 個月，平均病程（2.76±1.48）月。分組后兩組患者在性別、年齡、腦卒中類型以及病程上差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準

納入標準：（1）首發(fā)腦卒中患者，經吞咽造影和洼田試驗顯示伴有吞咽障礙者；（2）病程≥2周者；（3）知情同意并簽署知情同意書者。排除標準：（1）發(fā)病前已存在吞咽障礙者；（2）伴有智力障礙、意識障礙或禮節(jié)性失語癥、失用癥等患者；（3）氣管插管、安置鼻飼管者。

1.3 方法

1.3.1 護理方法：兩組患者均給予常規(guī)護理，并在康復醫(yī)師指導下進行吞咽功能訓練，其中包括聲帶閉合、喉上抬練習、咽肌訓練、shaker 訓練法、聲門上吞咽法、咳嗽反射訓練等。觀察組在此基礎上加以吞咽和口腔護理，其主要內容包括：（1）由護理人員用軟毛牙刷和蒸餾水清潔患者的牙齒、牙床、舌頭和上頜，采用牙科專用口腔清洗工具沖洗口腔，每日2次。（2）沖洗口腔后以凡士林面霜作為介質，由具備康復護理資質的護理人員按摩患者腮腺、咀嚼肌以及頜下局部肌肉組織，并通過手動輔助患者完成嘴唇內收、舌體移動、張嘴、鼓腮運動，對于自行可以完成上述動作但未達到正常標準的患者，適當給予患者可承受阻力進行抗阻訓練，訓練完成后按摩放松。待患者基本能自主完成上述運動后再行吞咽功能訓練，方法同上。

1.3.2 觀察指標：兩組患者分別于吞咽障礙護理前后采用吞咽造影評定法（VFSS）［4］及Rosenbek 滲漏/誤吸量表（PAS）［5］對其吞咽功能進行評估。其中VFSS是采用電視X線熒光透視的方式觀察上消化道和下咽的情況，檢查時囑患者吞咽碘海醇注射液、面包碎碘海醇注射液，觀察患者的吞咽情況，若發(fā)生誤吸或異常則停止，并給予相應的措施。通過觀察口腔期（0～3分）、咽喉期（0～3分）和誤咽（0～4分）的情況按照評估標準進行評分，評分越高提示吞咽障礙越嚴重。在VFSS 基礎上應用PAS 對造影劑的吞咽情況進行評估，按照吞咽的深度以及是否能被完全清除或誤吸對吞咽程度給予8級評定，評級越高提示吞咽障礙程度越高。

表1 治療前后VFSS評分比較（±s） 分

表1 治療前后VFSS評分比較（±s） 分

組 別觀察組（n=64）對照組（n=64）口腔期咽喉期誤吸總分tP治療前2.31±0.26 2.24±0.30 0.641 0.392治療后2.45±0.32 2.39±0.03 1.025 0.097治療前0.56±0.63 0.47±0.54 0.804 0.276治療后1.96±0.37 1.54±0.40 2.315 0.030治療前1.20±0.35 1.03±0.27 0.209 0.814治療后2.51±0.18 2.11±0.30 2.015 0.047治療前4.07±0.23 3.74±0.32 1.215 0.077治療后7.20±0.32 6.13±0.55 2.297 0.032

表2 治療前后PAS分級比較

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據采用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計分析，年齡、病程、VFSS評分等計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；PAS評級分布等計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，等級資料比較采用非參數(shù)秩檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前后VFSS評分比較

兩組患者治療前在口腔期、咽喉期、誤吸評分以及總分各方面評分均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組咽喉期、誤吸評分以及總分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 治療前后PAS分級比較

治療前兩組PAS 分級差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組、對照組PAS 分級與治療前相比差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），組間比較觀察組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

3 討論

攝食及吞咽功能根據食物經過的解剖結構臨床分為口腔期、咽期和食管期。食物進入咽喉開始則進入咽期，在該階段口咽結構需從呼吸相轉為進食相再轉回呼吸相的過程，而這一過程的完成需要依靠一系列反射活動。當食物進入咽期可觸發(fā)吞咽反射，顱神經接收來自咽喉管壁的壓力、溫度、感覺等刺激，傳遞給中樞，經大腦相應皮質、島葉、杏仁核、腦干等調節(jié)后傳遞給咽喉部肌肉［6］。因此咽期功能中任何一環(huán)節(jié)異常則可能使咽喉保護機制受損，吞咽失常，發(fā)生吞咽障礙，并由此引發(fā)誤吸，誤吸輕則發(fā)生刺激性咳嗽，重者可發(fā)生誤吸性肺炎或隱性誤吸，從而增加患者不良預后或死亡的風險。

目前臨床用于治療吞咽障礙的方法大多采用功能訓練的方式，如訓練軟腭運動功能，提高軟腭的力量，持續(xù)發(fā)長音并保持相同的音質，以增強聲門的閉合功能，并有助于前部聲帶的閉合功能，提升喉部肌肉功能。另外通過在吞咽過程中屏氣以關閉氣道，進行保護性吞咽，在吞咽完成后立即咳嗽，起到清除聲帶部位殘余食渣的效果。近年來的臨床研究顯示，上述吞咽功能訓練對于大多數(shù)吞咽障礙患者均有顯著效果。然而對于腦卒中后偏癱患者［7］，有研究表明在訓練過程中相比其他患者疲勞感更強，自主訓練力量不足，以至于依從性差，效果不佳［8］。臨床有學者研究發(fā)現(xiàn)，在功能訓練中增加局部肌肉的刺激并在功能訓練過程中加以輔助，可以縮短康復訓練的時間，并提高肌肉功能的恢復程度［9-10］。因此本研究在吞咽功能訓練早期由具備康復護理資質的護理人員按摩患者腮腺、咀嚼肌以及頜下局部肌肉組織，并通過手動輔助患者完成嘴唇內收、舌體移動、張嘴、鼓腮運動。另外針對偏癱患者普遍存在唾液攝納功能的異常，增加口腔清洗的護理，一方面可以幫助患者排出口腔分泌物或食物殘渣，減少吸入性肺炎的風險；另一方面牙科專用清洗儀器也可增加對口腔內黏膜以及神經的刺激［11-12］。由于口腔中具有豐富的軀體感覺神經，通過刺激舌頭和口腔中的感受可以改善吞咽過程中的本體感覺和感覺運動控制力，進而為吞咽期相關肌肉功能訓練建立基礎，減少疲勞感和無力感。本次研究結果也顯示，經過吞咽和口腔護理聯(lián)合吞咽功能訓練的患者治療后的吞咽功能評估及誤吸分級均顯示出了顯著的優(yōu)勢。

綜上所述，本研究認為對偏癱吞咽功能障礙患者實施吞咽和口腔護理聯(lián)合吞咽功能訓練相比單純的吞咽功能訓練更有助于提高吞咽功能，減少誤吸的風險。