章婧

重癥肺炎是呼吸科臨床中比較常見(jiàn)的危急重癥，是因致病微生物感染而引起的肺組織炎癥，患者臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)熱、咳嗽、呼吸頻率加快等，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致呼吸衰竭，引發(fā)多種累及其他系統(tǒng)的并發(fā)癥，死亡風(fēng)險(xiǎn)高［1］。亞胺培南西司他丁是目前臨床治療細(xì)菌性感染的常用藥，將其用于重癥肺炎并呼吸衰竭的治療中，能夠使患者的感染癥狀得到控制［2］。但單用該藥的效果并不是很理想，故臨床還需聯(lián)合其他藥物進(jìn)行治療。烏司他丁是一種蛋白酶抑制劑，不僅可以減少炎性遞質(zhì)的釋放，還可以調(diào)節(jié)患者的免疫功能，改善微循環(huán)，對(duì)患者全身器官均可起到一定的保護(hù)作用［3］?；诖?，本研究對(duì)重癥肺炎并呼吸衰竭患者采用亞胺培南西司他丁聯(lián)合烏司他丁進(jìn)行治療，并分析其對(duì)患者呼吸功能、炎性因子的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性選取2019—2020 年上饒市廣信區(qū)人民醫(yī)院呼吸科收治的重癥肺炎并呼吸衰竭患者80 例，按照治療方案的不同將其分為對(duì)照組與觀察組，各40 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識(shí)》中關(guān)于重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；經(jīng)動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查確診呼吸衰竭；無(wú)精神異常、認(rèn)知異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他重要臟器（心、腦、肝、腎臟）嚴(yán)重病變；患有自身免疫性疾?。粚?duì)研究藥物過(guò)敏。對(duì)照組中男24例，女16例；年齡43～75歲，平均（58.8±5.1）歲；病程2～5 d，平均（4.7±0.1）d。觀察組中男23 例，女17例；年齡43～75 歲，平均（59.0±5.5）歲；病程2～6 d，平均（4.8±0.2）d。2 組性別、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)上饒市廣信區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 治療方法 2 組患者入院后均給予常規(guī)治療，包括祛痰止咳、營(yíng)養(yǎng)支持、吸氧等；同時(shí)給予注射用亞胺培南西司他丁鈉（Merck Sharp&Dohme Corp 生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180060，規(guī)格：0.5 g/支）治療，取0.5 g 本品溶入100 ml 0.9%氯化鈉溶液，隨后靜脈滴注，3 次/d。觀察組在此基礎(chǔ)上加用烏司他?。◤V東天普生化醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990134，規(guī)格：10 萬(wàn)U/瓶）治療，取20 萬(wàn)U 本品溶入50 ml 0.9%氯化鈉溶液，隨后靜脈推注，2 次/d。2 組患者均治療10 d。

1.3 觀察指標(biāo)（1）于治療后10 d 評(píng)價(jià)患者的臨床療效，分為顯效、有效、無(wú)效，其中顯效為：患者癥狀明顯緩解，心率、呼吸頻率等體征恢復(fù)正常，氧合指數(shù)（OI）＞400 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；有效為：患者癥狀明顯緩解，體征基本恢復(fù)正常，OI 較治療前提高90%；無(wú)效為：患者臨床癥狀、體征均未改善，或病情加重?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）分別于治療前、治療后10 d 使用肺功能檢測(cè)儀（德國(guó)Master Scree 生產(chǎn)）檢測(cè)2 組患者的肺功能指標(biāo)，包括第1 秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）、呼氣流量峰值（PEF）。（3）分別于治療前、治療后10 d 使用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x（上?；葜嗅t(yī)療科技有限公司生產(chǎn)，型號(hào)：MB-3100）檢測(cè)2 組患者的血?dú)夥治鲋笜?biāo)，包括動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)（OI）。（4）分別于治療前、治療后10 d 采集2 組患者空腹靜脈血5 ml，離心15 min，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)患者的血清炎性因子，包括降鈣素原（PCT）、白介素6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）。（5）記錄2 組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、寒戰(zhàn)發(fā)熱、局部紅斑疼痛、皮膚過(guò)敏反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床療效比較 觀察組總有效率為95.00%（38/40），高于對(duì)照組的80.00%（32/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.11，P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2 組臨床療效比較 ［例（%）］

2.2 2 組治療前后肺功能指標(biāo)比較 治療前，2 組FEV1、FVC 及PEF 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后10 d，觀察組FEV1、FVC 及PEF 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2 組治療前后肺功能指標(biāo)比較（）

2.3 2 組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 治療前，2 組PaO2、PaCO2及OI 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后10 d，觀察組PaO2、OI 高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2 組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（，mmHg）

2.4 2 組治療前后血清炎性因子比較 治療前，2 組PCT、IL-6、CRP 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后10 d，觀察組PCT、IL-6、CRP 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2 組治療前后血清炎性因子比較（）

2.5 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為17.50%（7/40），與對(duì)照組的15.00%（6/40）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.09，P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 ［例（%）］

3 討論

肺炎是指因細(xì)菌、真菌、病毒及其他非典型病原體感染所導(dǎo)致的細(xì)支氣管、肺泡及間質(zhì)等肺組織炎癥，具有癥狀復(fù)雜、病情惡化迅速、預(yù)后差等特點(diǎn)，往往發(fā)展至重癥肺炎［5］。重癥肺炎患者因肺部組織病變范圍廣泛、呼吸道梗阻以及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，使得PaO2急劇下降以及PaCO2急劇上升，從而導(dǎo)致呼吸衰竭［6］。重癥肺炎患者并發(fā)呼吸衰竭后，若未能得到及時(shí)、有效的治療，將會(huì)加重其病情，增加神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等其他系統(tǒng)的并發(fā)癥發(fā)生率，甚至危及生命安全。

本研究結(jié)果顯示，治療后10 d，觀察組總有效率為95.00%，高于對(duì)照組的80.00%，提示亞胺培南西司他丁聯(lián)合烏司他丁治療重癥肺炎并呼吸衰竭的臨床療效較好。亞胺培南西司他丁是臨床常用的廣譜抗菌藥，其為亞胺培南與西司他丁組成的復(fù)方制劑，其中亞胺培南屬于最新型的β-內(nèi)酰胺類抗生素中的碳青霉烯類，其作用機(jī)制是抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而使其溶解、凋亡，具有非常廣泛的抗菌譜，而且抗菌活性強(qiáng)，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌與革蘭陰性菌的需氧菌及厭氧菌均具有較好的抗菌效果，目前常用于各種敏感菌所導(dǎo)致的嚴(yán)重感染［7］。但亞胺培南在耐酸方面的效果較差，而且給藥后在腎小管內(nèi)會(huì)被腎肽酶破壞而減效增毒，所以最終亞胺培南與腎肽酶抑制劑西司他丁以1 ∶1 混合粉針注射劑的形式應(yīng)用于臨床中［8］。西司他丁雖無(wú)抗菌作用，但可以保護(hù)亞胺培南在腎臟中不受破壞，并阻止亞胺培南進(jìn)入腎小管上皮組織，減輕亞胺培南對(duì)腎臟的毒性作用；其也可以阻斷亞胺培南在腎臟內(nèi)的代謝，使泌尿道內(nèi)亞胺培南的藥物濃度提高，從而增加藥物的抗菌活性，使重癥肺炎患者的感染癥狀得到有效控制［9］。因重癥肺炎是因機(jī)體受到致病菌感染而引起，會(huì)誘發(fā)大量的炎性因子釋放，進(jìn)而引起全身性的炎性反應(yīng)，當(dāng)患者機(jī)體炎性反應(yīng)呈高表達(dá)狀態(tài)時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致機(jī)體凝血功能、微循環(huán)等方面的障礙，甚至休克［10］。雖然亞胺培南西司他丁對(duì)重癥肺炎有一定效果，但該藥對(duì)減輕重癥肺炎并呼吸衰竭患者機(jī)體炎癥狀態(tài)的效果并不明顯，所以臨床還需聯(lián)合具有抗炎作用的藥物進(jìn)行治療。烏司他丁是一種具有蛋白活性的酶抑制劑，其可以對(duì)多種蛋白水解酶的活性起到抑制作用，保護(hù)以及穩(wěn)定血管內(nèi)皮細(xì)胞，改善機(jī)體微循環(huán)，直接抑制炎性遞質(zhì)的釋放，同時(shí)可能夠通過(guò)調(diào)節(jié)炎性相關(guān)細(xì)胞通路來(lái)減輕重癥肺炎患者的肺組織損傷［11］。烏司他丁也被認(rèn)為是一種有益的免疫調(diào)節(jié)劑藥物，其免疫調(diào)節(jié)的作用與其抑制炎性遞質(zhì)釋放以及誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡有關(guān)。亞胺培南西司他丁與烏司他丁聯(lián)合應(yīng)用，二者可起到協(xié)同效應(yīng)，不僅能夠快速緩解患者呼吸困難、發(fā)熱等臨床癥狀，還可以發(fā)揮保護(hù)臟器功能、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的作用，從而使患者的病情得到明顯改善［12］。牛杏果等［13］研究顯示，觀察組治療總有效率為92.98%，高于對(duì)照組的78.95%，本研究結(jié)果與之相似，均可證實(shí)亞胺培南西司他丁聯(lián)合烏司他丁治療重癥肺炎并呼吸衰竭患者的臨床療效確切。

本研究結(jié)果顯示，治療后10 d，觀察組FEV1、FVC、PEF、PaO2、OI 均高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，提示亞胺培南西司他丁聯(lián)合烏司他丁可有效改善重癥肺炎并呼吸衰竭患者肺功能指標(biāo)、血?dú)夥治鲋笜?biāo)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎患者并發(fā)呼吸衰竭后，其肺組織的彈性會(huì)變得更差，肺部毛細(xì)血管的通透性也會(huì)進(jìn)一步增加，使得肺部水腫、充血，進(jìn)而導(dǎo)致患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)發(fā)生異常改變，最終損傷其呼吸功能。亞胺培南西司他丁通過(guò)誘導(dǎo)細(xì)菌凋亡來(lái)有效控制重癥肺炎患者的感染癥狀，從而緩解其臨床癥狀，調(diào)節(jié)其血?dú)夥治鲋笜?biāo)與肺功能指標(biāo)，進(jìn)而改善患者的呼吸功能。同時(shí)烏司他丁可抑制多種蛋白水解酶的活性與釋放，穩(wěn)定溶解體酶，有助于保護(hù)肺組織，促進(jìn)患者肺功能的恢復(fù)。當(dāng)患者肺功能恢復(fù)到一定程度后，其呼吸困難等癥狀就會(huì)得到緩解，呼吸抑制狀態(tài)也會(huì)得到糾正，這就有利于其血?dú)夥治鲋笜?biāo)的改善［14］。

本研究結(jié)果顯示，治療后10 d，觀察組PCT、IL-6、CRP 均低于對(duì)照組，提示亞胺培南西司他丁聯(lián)合烏司他丁有利于降低重癥肺炎并呼吸衰竭患者血清炎性因子，進(jìn)而減輕其機(jī)體炎性反應(yīng)。PCT、IL-6、CRP 均是判斷機(jī)體炎性反應(yīng)嚴(yán)重程度的常用指標(biāo)，其在血清中的水平異常升高時(shí)，則提示機(jī)體存在不同程度的感染。烏司他丁可直接參與保護(hù)機(jī)體免受炎性遞質(zhì)損傷，阻礙肺部毛細(xì)血管內(nèi)趨化因子的聚集，并抑制中性粒細(xì)胞的釋放，從而抑制IL-6、CRP 等炎性因子的激活與釋放；同時(shí)烏司他丁也可以下調(diào)核因子κB（NF-κB）的表達(dá)，與鈣離子形成螯合物，抑制鈣離子內(nèi)流，阻斷信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，進(jìn)而抑制炎性因子的產(chǎn)生［15］。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為17.50%，與對(duì)照組的15.00%比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示亞胺培南西司他丁聯(lián)合烏司他丁治療重癥肺炎并呼吸衰竭患者的安全性較高，不會(huì)給患者帶來(lái)較多或嚴(yán)重不良反應(yīng)。兩種藥物在治療疾病的同時(shí)，也可能會(huì)給患者帶來(lái)一些不適，其中亞胺培南西司他丁常見(jiàn)的不良反應(yīng)有紅斑或疼痛等局部反應(yīng)、皮膚過(guò)敏反應(yīng)等，烏司他丁常見(jiàn)不良反應(yīng)有惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮膚過(guò)敏等，但大多數(shù)患者對(duì)這兩種藥物可耐受，部分不良反應(yīng)會(huì)在用藥過(guò)程中逐漸消失，不會(huì)對(duì)患者的治療效果造成太大影響。

綜上所述，亞胺培南西司他丁聯(lián)合烏司他丁治療重癥肺炎并呼吸衰竭患者的臨床療效較好，其可有效調(diào)節(jié)患者肺功能指標(biāo)、血?dú)夥治鲋笜?biāo)以及血清炎性因子，從而改善患者的呼吸功能、炎性反應(yīng)，促進(jìn)其病情好轉(zhuǎn)，且安全性較高。