沈建武 張 鵬 牟艷嫣 鄭衛(wèi)軍 楊小琴 孟 軍 丁家森 高 瞻▲

1.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院泌尿外科，北京 100091；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院泌尿外科，北京 100043；3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，浙江杭州 310053

膀胱活動低下癥（underactive bladder，UAB）是下尿路功能障礙的一種常見疾病。目前國際尿控協(xié)會（International Continence Society，ICS）還沒有關(guān)于UAB的統(tǒng)一定義。一般認為該病是各種原因引起的癥候群，包括排尿躊躇、排尿困難、間斷排尿、膀胱排空時間延長或膀胱排空不全[1]。UAB 的尿流動力學(xué)檢查表現(xiàn)為逼尿肌活動低下和逼尿肌無收縮。與逼尿肌活動低下相比，UAB 可能成為與公眾有效溝通的專業(yè)術(shù)語，通過對逼尿肌活動低下和逼尿肌無收縮的診斷，可間接證實UAB 的存在[1-3]。研究顯示，UAB 的患病率在男性排尿障礙的患者中高達40%[4]。目前臨床治療UAB，尚缺乏確切有效的治療方案，且用藥安全性也存在很大爭議[5-7]。目前中醫(yī)藥對該病的治療[8-12]，采用了較多不同的方法，也取得較好的效果，但療效評價標(biāo)準(zhǔn)基本都未采用尿流動力學(xué)檢查的金標(biāo)準(zhǔn)。這使得研究結(jié)論可能存在較大的偏倚。本課題組曾應(yīng)用補中益氣湯加減治療該病，采用尿流動力學(xué)檢查進行評價，取得良好的治療效果[13]。遂將該方案應(yīng)用于更多UAB 患者，并在治療前后均進行尿流動力學(xué)檢查，取得良好效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015 年12 月—2019 年10 月于中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院（以下簡稱“我院”）泌尿外科經(jīng)尿流動力學(xué)檢查確診為UAB 的男性患者49 例的臨床資料，按治療方法的不同將其分為治療組（27 例）和對照組（22 例）。根據(jù)國際尿控協(xié)會（ICS）的標(biāo)準(zhǔn)[14-15]，以逼尿肌活動低下和逼尿肌無收縮來診斷UAB。

由于膀胱逼尿肌收縮功能需要進行尿流動力學(xué)檢查，主要基于兩個參數(shù)的測定，即最大尿流率（maximum flow rate，Qmax）和最大尿流率時逼尿肌壓（detrusor pressure at the time of maximum flow，Pdet.Qmax）。一般男性患者判斷逼尿肌活動低下的診斷標(biāo)準(zhǔn)為Qmax＜10 mL/s 和Pdet.Qmax＜30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），如果排尿過程中反復(fù)嘗試未有發(fā)現(xiàn)逼尿肌收縮，且無尿流率記錄，可以判斷為逼尿肌無收縮[16-17]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)生尿潴留，留置導(dǎo)尿管≥1 周；②留置導(dǎo)尿管期間未接受膀胱、尿道干預(yù)措施（包括手術(shù)及藥物治療）；③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①泌尿系統(tǒng)急性感染期；②直腸改道術(shù)；③經(jīng)前列腺特異抗原或經(jīng)直腸超聲或MRI、前列腺穿刺活檢等檢查確診前列腺癌；④脊髓完全損傷、尿失禁伴查體肛門括約肌收縮力差；⑤嚴重膀胱過度活動（overactivity bladder，OAB）、逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)；⑥生活完全不能自理或癡呆等認知力差；⑦具有腦血管事件和神經(jīng)系統(tǒng)感染；⑧治療前后缺失任何一次尿流動力學(xué)檢查。

1.2 方法

兩組患者治療前均留置導(dǎo)尿管，留置導(dǎo)尿管前2 周持續(xù)開放導(dǎo)尿管，第3 周開始白天夾閉導(dǎo)尿管，每1.5～2.0 小時開放導(dǎo)尿管1 次，夜間持續(xù)開放導(dǎo)尿管。在留置導(dǎo)尿管的基礎(chǔ)上，對照組口服鹽酸坦洛新緩釋膠囊（浙江海力生制藥有限公司，生產(chǎn)批號：191203，規(guī)格：0.2 mg×10 粒），0.2 mg，每晚1 次。治療組在對照組的基礎(chǔ)上加服自擬補中益氣湯加減方，方藥組成如下：黨參20 g、黃芪40 g、炒白術(shù)10 g、山藥30 g、茯苓10 g、當(dāng)歸15 g、炙甘草10 g、柴胡10 g、升麻15 g、陳皮10 g、葛根10 g，1 劑/d，水煎2 次，取汁約300 mL，分早晚2 次服用。不能服用中藥湯藥者或者不能持續(xù)服用中藥湯藥患者，使用補中益氣顆粒（北京漢典制藥有限公司，生產(chǎn)批號：191005，規(guī)格：3 g×9 袋）替代，治療周期為1～6 個月。

1.3 觀察指標(biāo)

尿流動力學(xué)指標(biāo)采用Laborie 尿動力學(xué)檢測儀（萊博瑞醫(yī)療技術(shù)有限公司，型號：delphis）進行檢查，檢測設(shè)備每3 個月由工程師校準(zhǔn)1 次，實施檢查的人員固定。檢測方法如下：患者排空大小便后，脫去下體衣物，呈截石位，充分暴露外生殖器。檢查人員佩戴無菌手套，使用碘伏將尿道口及外陰充分消毒2 次。更換無菌手套后，將膀胱測壓管經(jīng)尿道內(nèi)插入膀胱；直腸測壓管經(jīng)肛門插入，深度為5～10 cm。連接灌注泵管、連接管和檢查儀并注入生理鹽水做排氣處理，體外置零后連接膀胱測壓管和直腸測壓管。連接完成后，啟動測試，囑患者咳嗽，檢查壓力傳導(dǎo)是否正常。確定正常后，開始灌注生理鹽水，速度為20 mL/min，檢查過程中分別記錄患者的初感尿意量（volume of first desire to void，VFD）、正常尿意量（volume of normal desire to void，VND）、Qmax、排尿期最大逼尿肌壓（maximum detrusor pressure，Pdet.max）、Pdet.Qmax、殘余尿量（resid ual urine volume，RV）數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布或近似正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗，組間比較采用獨立樣本t 檢驗。偏態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q）]表示，組內(nèi)比較采用配對秩和檢驗，組間比較采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者年齡、病程、治療時間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組治療前后尿流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較

治療前，兩組VFD、VND、Qmax、Pdet.max、Pdet.Qmax、RV 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組Qmax、Pdet.max、Pdet.Qmax 水平均高于治療前，RV 均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），但兩組VFD、VND 與治療前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，治療組Qmax、Pdet.max、Pdet.Qmax 水平均高于對照組（P ＜0.05），但治療后兩組VFD、VND、RV 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況

治療過程中兩組患者均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

3 討論

UAB 是泌尿外科的常見疾病，可引起多種排尿癥狀。因缺乏有效的治療方案，患者得不到及時有效的治療，只能被動接受留置導(dǎo)尿管、膀胱造瘺等措施，嚴重影響生活質(zhì)量和社交能力。接受上述治療措施所引起的尿路感染、尿路結(jié)石，以及UAB 本身導(dǎo)致的膀胱輸尿管反流、腎功能不全，甚至腎衰竭等并發(fā)癥，不僅耗費巨大醫(yī)療支出，而且對患者生命狀態(tài)產(chǎn)生直接威脅。ICS 對逼尿肌活動低下的定義為在逼尿肌乏力的情況下，其收縮強度減弱和/或收縮持續(xù)時間縮短，導(dǎo)致正常排尿時間段內(nèi)膀胱排空延遲和/或未能達到完全排空膀胱[16]。與其相對應(yīng)的臨床狀態(tài)大部分為殘余尿量增多，伴或不伴尿潴留，而逼尿肌無收縮可能是逼尿肌活動低下進展的極端[18]。長期未經(jīng)治療和緩解的下尿路梗阻患者、病史較長的血糖控制不穩(wěn)定患者、盆腔及會陰部手術(shù)病史患者、具有發(fā)生腦血管事件及脊髓損傷的患者等更易于發(fā)生UAB[3]。臨床常分為3 種類型：特發(fā)性UAB、神經(jīng)源性UAB、肌源性UAB[19]。UAB 的主要特點為逼尿肌收縮功能明顯減弱或消失，而肌肉收縮功能下降則是中醫(yī)學(xué)治療的優(yōu)勢所在和重要靶點。

表2 兩組治療前后尿流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較

本病屬于中醫(yī)學(xué)“癃閉”“小便不利”等范疇。如《類證治裁》[20]載：“閉者小便不通，癃者小便不利?！薄饵S帝內(nèi)徑素問》[21]曰：“脾主身之肌肉?！逼饨∵\，肌肉則豐盈有力，若脾氣虛衰不足，則致肌肉萎縮不用。脾胃之氣充足，則后天之本可固，可豐潤肌肉之養(yǎng)，使收縮有力而發(fā)揮其用。脾虛則后天之本乏源，散經(jīng)不足，導(dǎo)致津液運行和水谷精微運行紊亂。水谷精微不能下輸膀胱，則膀胱氣化失權(quán)，三焦水道失暢，致使膀胱開合不利，尿液潴留不出。以補中益氣為法治療，可補中益氣，升陽益肌，使脾復(fù)健，水液走其道而行，膀胱氣化得利，開合有司。亦有研究證實補中益氣湯對于肌無力的緩解作用顯著[11，22-23]。

治療以第1 次尿流動力學(xué)檢查后診斷為UAB 且留置導(dǎo)尿管為起點，期間未行尿流動力學(xué)檢查便成功拔除導(dǎo)尿管的患者不在本研究分析病例之列。治療后兩組患者的Qmax、Pdet.max、Pdet.Qmax 均有顯著上升，但治療組的上升程度顯著高于對照組，提示補中益氣湯加減方治療UAB 的對于提高患者逼尿肌收縮力療效更加顯著。且Qmax 和Pdet.Qmax 作為評價UAB 的最重要指標(biāo)，兩者直接體現(xiàn)逼尿肌功能的提升。膀胱逼尿肌收縮力的評價正是通過逼尿肌收縮系數(shù)[（Pdet.Qmax+Qmax×5）/100]來評價[24-25]。提示補中益氣湯可提高UAB 患者膀胱逼尿肌收縮功能。逼尿肌收縮的力度與氣虛證諸多癥狀相似，如少氣懶言、乏力倦怠，耐力較差，而膀胱逼尿肌的氣虛證，可表現(xiàn)為乏力倦?。ㄊ湛s幅度減弱）。所以對肌肉功能相關(guān)UAB的中醫(yī)治療，補中益氣湯治療則是一種相對簡單、無創(chuàng)、有效，而且可以被客觀評價能夠提高UAB 患者逼尿肌收縮能力的治療方案。由于該研究為回顧性分析研究，也存在患者治療周期不盡相同、納入樣本量較小等問題。開展隨機、雙盲、大樣本的隨機對照研究去證實補中益氣湯的臨床療效十分必要。