譚雅彬 周 琴 蔣璐劍 王一同 左明煥 姜 苗

1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院腫瘤科，北京 100078；3.北京中醫(yī)藥大學生命科學學院，北京 100029

腸梗阻為晚期腫瘤患者臨床常見并發(fā)癥之一，現階段治療腸梗阻的方法包括手術治療和非手術治療。無法通過手術治療的腸梗阻患者將出現嘔吐、腹脹、腹痛、無法進食等一系列癥狀，往往給患者心理狀態(tài)造成極度痛苦。非手術治療包括中西醫(yī)保守治療，西醫(yī)保守治療方法比較有限，主要包括禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持、抗感染等常規(guī)對癥支持治療。中醫(yī)方面，腸梗阻患者臨床表現與中醫(yī)古籍中記載的“腸結”“關格”極為相似，根據中醫(yī)的經絡學說和藥物歸經理論，針對患者共有和特異的臨床表現來具體選方用藥，將中藥制成敷貼，外敷于神闕穴。敷臍療法是中醫(yī)針對本病的特色療法之一，目前，國內國外進行了較多臨床隨機對照試驗（RCT）觀察中藥穴位貼敷神闕穴治療腸梗阻的效果。本研究希望通過對這些RCT 進行meta 分析，評價中藥貼敷神闕穴治療腸梗阻的有效性，以期提高患者的生活質量，為臨床治療提供方法指導。

1 資料與方法

1.1 納入標準

①研究類別為臨床RCT；②研究對象為腸梗阻患者，年齡、性別不限，入選患者均符合以下標準[1]：腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、肛門超過24 h 停止排氣排便，腹部立位X 線檢查證實為腸梗阻，排除家族遺傳病、精神病、妊娠期或哺乳期等；③干預措施：對照組予西醫(yī)一系列常規(guī)治療，如胃腸減壓、禁食水、營養(yǎng)支持及對癥治療等，試驗組在對照組治療的基礎上予中藥貼敷神闕穴治療；④結局指標：腸梗阻治療總有效（顯效+有效）率、恢復自主排氣時間、恢復自主排便時間、腹痛緩解時間、腹脹緩解時間、腸鳴音恢復正常時間。

1.2 排除標準

①資料確實、重復發(fā)表、質量不佳的文獻；②干預措施中包含其他除中藥穴位貼敷神闕穴以外的治療措施；③動物實驗；④回顧性分析、經驗、綜述類文獻。

1.3 檢索策略

計算機檢索PubMed、Cochrane、CNKI、VIP、萬方數據庫、CBM 等數據庫，對國內外發(fā)表的關于中藥貼敷神闕穴治療腸梗阻方面發(fā)表的國內外文獻進行收集。中文檢索詞：中醫(yī)、中西醫(yī)、貼敷、臍敷、敷臍、腸梗阻；英文檢索詞：Traditional Chinese medicine；sticking therapy；Shenque；Chinese drug application；hilum application；intestinal obstruction；bowel obstruction 等。

1.4 文獻篩選與資料提取

依據納入與排除標準，由2 名研究者對數據庫檢索到的文獻獨立實行篩選、提取資料和評價方法學質量等工作，在資料提取過程中如遇分歧通過第三方協(xié)商決定。首先將檢索到的文獻導入文獻管理軟件中，然后通過閱讀文章標題、摘要和全文，仔細依據納排標準對文獻進行篩選，最后由2 名研究者分別按照文獻進行資料提取，填寫資料提取表，并對最終結果進行相互核對。

1.5 質量評價

采用Cochrane 協(xié)作網推薦的“偏倚風險工具”作為RCT 質量的評價標準，從以下方面進行評價：①是否對受試者和實施者設盲；②是否采用了正確的隨機方法；③是否進行分配隱藏；④結局數據是否完整；⑤是否對結果評價者實施盲法；⑥選擇性報告結果是否存在；⑦其他偏倚。各項評價結果依據“低偏倚風險”“偏倚風險未知”及“高偏倚風險”表示。

1.6 統(tǒng)計學方法

使用RevMan 5.3 軟件進行meta 分析，結果采用合并相對危險度（RR）表示二分類變量，采用標準化均數差（SMD）表示連續(xù)性變量（單位不一致），以95%可信區(qū)間（CI）來表示各效應量。根據I2值大小來判斷納入文獻的統(tǒng)計學異質性，當I2≥50%時，異質性較大，應用校正后的隨機效應模型；當I2＜50%時，異質性較小，應用固定效應模型。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索流程及結果

通過對6 個數據庫進行全面檢索，共得到文獻235 篇，共計18 篇RCT 被納入。見圖1。

圖1 文獻檢索及篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征

在本研究納入的18 篇[2-19]RCT 中，共計1347 例腸梗阻患者，其中包括治療組679 例，對照組668 例。對照組給予西醫(yī)一般常規(guī)治療，即禁食、禁水、胃腸減壓、營養(yǎng)支持、維持水電解質平衡及對癥治療等；試驗組在對照組的基礎上給予中藥貼敷神闕穴治療，具體中藥不限。納入研究報告結局主要包括總有效率、恢復自主排氣時間、恢復自主排便時間、腹痛緩解時間、腹脹緩解時間和腸鳴音恢復正常時間。見表1。

2.3 質量評價

依照Cochrane 協(xié)助網推薦的偏倚風險評價標準，納入的18 篇文獻中，共有3 篇[7,10,19]文獻使用了隨機數字表法，1 篇[13]采用了奇偶數隨機法，評價為高偏倚風險，1 篇[7]按入院順序隨機分配，評價為高偏倚風險，其余13 篇[2-3,5-6,8,11-12,14-19]提及了隨機但未具體描述隨機的方法，故偏倚風險評價為不清楚。納入所有文獻均未提及盲法，故評價為偏倚風險不清楚。有2 篇文獻[6,14]報道了受試者脫落或失訪的情況，其余研究均未報道，入組數據與結局數據相互一致，故評價為低風險偏倚。根據納入研究結果的方法與報告部分內容是否一致作為選擇性結局報告的評價，一致則評價為低風險偏倚，納入所有文獻報道均一致，故評價為低偏倚風險；基線資料完整性以其他偏倚風險來評價，納入所有研究均顯示基線資料可比，故評價其為低風險偏倚。因為納入研究隨機方法和結局評價者盲法等評價條目的使用和報告不足，故納入文獻整體質量不高。

表1 納入文獻特征

2.4 Meta 分析

2.4.1 臨床有效率 納入研究大多采用“顯效、有效及無效”表示總體癥狀改善率，其中17 項[2-18]研究涉及有效率，以完全緩解+部分緩解作為有效。結果顯示各研究間無異質性（P=0.43，I2=2%），采用固定效應模型，試驗組有效率明顯高于對照組[RR=1.29，95%CI（1.22，1.37），P ＜0.000 01]。見圖2。

2.4.2 恢復自主排氣時間 11 篇文獻[2-5,9-12,14,17,19]報道患者恢復自主排氣時間，對該結局指標進行meta 分析。結果顯示各研究間存在異質性（P ＜0.000 01，I2=90%），故采用隨機效應模型，試驗組恢復自主排氣時間明顯短于對照組[SMD=-1.43，95%CI（-1.91，-0.95），P ＜0.000 01]。見圖3。

2.4.3 恢復自主排便時間 7 篇文獻[3,7,9,12,14,17,19]報道患者恢復自主排便時間，對該結局指標進行meta 分析。結果顯示各研究間存在異質性（P ＜0.000 01，I2=83%），因此使用隨機效應模型，試驗組恢復自主排便時間明顯短于對照組[SMD=-1.30，95%CI（-1.73，-0.86），P ＜0.000 01]。見圖4。

2.4.4 其他結局指標 在臨床試驗中還報道了腹脹緩解時間、腹痛緩解時間及腸鳴音恢復正常時間三種常見結局指標。經異質性檢驗，腹脹緩解時間（P ＜0.000 01，I2=88%）、腹痛緩解時間（P ＜0.000 01，I2=79%）及腸鳴音恢復正常時間（P=0.001，I2=77%），各研究間存在異質性，因此使用隨機效應模型進行分析。結果顯示，試驗組腹脹緩解時間[SMD=-1.51，95%CI（-2.06，-0.95），P ＜0.000 01]、腹痛緩解時間[SMD=-1.47，95%CI（-1.83，-1.11），P ＜0.000 01]及腸鳴音恢復正常時間[SMD=-1.18，95%CI（-1.60，-0.76），P ＜0.000 01]明顯短于對照組。見表2。

圖2 臨床有效率森林圖

圖3 恢復自主排氣時間森林圖

圖4 恢復自主排便時間森林圖

2.4.5 發(fā)表偏倚分析 本研究選取臨床有效率這一指標使用漏斗圖進行分析，結果漏斗圖顯示不完全對稱，表明存在發(fā)表偏倚風險的可能性。見圖5。

3 討論

中醫(yī)學認為神闕穴是一個具有治療作用的穴位，神闕穴位于臍中，又名氣舍、命蒂，乃神氣出入之門戶。神闕屬任脈經穴，又有“臍通百脈”之說。中醫(yī)臍療有悠遠的歷史，春秋戰(zhàn)國時代就已有關于臍填藥治療疾病的記載，臍療法在漢朝“醫(yī)圣”張仲景《金匱要略》中被詳細記載。后世的闡述則更加詳細，晉代葛洪在《肘后方》中擴大了臍療種類，其中首次出現了關于中藥填臍的記載。此后臍療經歷長時間發(fā)展，到了明清時期，中醫(yī)臍療蓬勃發(fā)展，尤以敷臍法最為普及。

中藥貼敷神闕穴治療腸梗阻具有操作較為簡單、使用安全、副作用小、療效確切、患者易于接受等優(yōu)勢。尤其對于部分難以進食及拒藥，或早期治療需要禁食的腸梗阻患者，中藥貼敷神闕穴治療體現出相對優(yōu)勢，其通過皮膚及經絡腧穴達到治療目的，即中醫(yī)所說的“內病外治”，避免了口服給藥給腸梗阻患者帶來的胃腸負擔，可減輕不適感，縮短胃腸功能恢復時間，并減輕患者的痛苦及心理壓力，提高生活質量。

表2 其他結局指標的meta 分析

圖5 臨床有效率發(fā)表偏倚倒漏斗圖

現代醫(yī)學理論認為，神闕穴在臍中，臍在胚胎發(fā)育過程中，為腹壁最晚閉合處，皮下無脂肪組織。臍內有豐富血管及大量淋巴管與神經，故滲透性強且傳導功能好，藥物分子較易透過臍部皮膚角質層進入細胞間質，迅速彌散入血，激發(fā)腸道蠕動，治療疾病[20]。臍中形成隱窩，使得藥物得以長時間存放，這樣藥物可緩慢滲入，既發(fā)揮藥物治療作用，又不損傷正氣。同時，藥物局部吸收，未經過肝腸循環(huán)降解作用，避免胃腸道破壞和肝臟首過效應，減輕藥物毒副作用。

本研究結果顯示，試驗組的治療有效率顯著高于對照組，且患者腹痛緩解時間、腹脹緩解時間、恢復自主排氣時間、恢復自主排便時間和腸鳴音恢復正常時間均短于對照組，提示中藥貼敷神闕穴有助于提高治療效果，中藥貼敷神闕穴結合常規(guī)西醫(yī)治療腸梗阻存在一定優(yōu)勢。但由于納入的部分研究缺少分配隱藏和盲法等，使得各類偏倚發(fā)生的可能性增大，以及每個研究所納入腸梗阻患者的病因存在差異。因此，根據多中心、大樣本、隨機對照原則，嚴格遵循RCT 標準、細化納排標準的臨床研究有待進一步進行，并需要進一步提高試驗及文章質量，為后期臨床開展中醫(yī)外治提供高質量的循證學證據。