鄧麗娟 王洪州

1.四川綿陽(yáng)四〇四醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川綿陽(yáng) 621000；2.四川省科學(xué)城醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，四川綿陽(yáng) 621000

曲霉會(huì)引起多種疾病，例如人類過(guò)敏性疾病、傷口表面感染和侵入性深層感染[1]。其中，肺部受累是最常見(jiàn)的，在特定情況下會(huì)影響到全身多個(gè)器官。人體抵抗曲霉菌感染的主要防御機(jī)制是殺滅并吞噬真菌孢子，并吞噬嗜中性粒細(xì)胞和肺泡巨噬細(xì)胞[2]?；加辛＜?xì)胞缺乏癥和長(zhǎng)期使用細(xì)胞毒性藥物激素、其他免疫抑制藥物的患者，曲霉菌感染的風(fēng)險(xiǎn)增加[3]。在接受化學(xué)療法和造血干細(xì)胞移植的癌癥患者中，侵襲性肺曲霉病的發(fā)生率和死亡率很高，在實(shí)體器官移植患者中也很常見(jiàn)[4]。近年來(lái)的調(diào)查數(shù)據(jù)表明，盡管許多重癥監(jiān)護(hù)患者沒(méi)有嚴(yán)重的免疫缺陷，但侵襲性曲霉病的發(fā)病率正在逐漸增加[5]。為此本研究對(duì)重癥肺癌患者發(fā)生侵襲性肺曲霉病前后一氧化氮的變化進(jìn)行觀察分析，并分析該類患者的預(yù)后影響因素，旨在為該類患者的臨床治療和預(yù)后提供有力的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—12 月四川綿陽(yáng)四〇四醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的60 例重癥監(jiān)護(hù)肺癌患者作為研究對(duì)象。依據(jù)2015 年國(guó)際肺癌研究學(xué)會(huì)制訂的TNM 分期原則[6]對(duì)肺癌進(jìn)行分期，所有研究對(duì)象中，男33 例，女27 例；年齡27～55 歲，平均（41.04±2.83）歲；病理分類：腺癌34 例，鱗癌22 例，其他4 例；體力狀況（performance status，PS）[7]評(píng)分，0 分24 例，1 分36 例；臨床分期，ⅢA 期8 例，ⅢB 期12 例，Ⅳ期40 例；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：腦轉(zhuǎn)移6 例，骨轉(zhuǎn)移26 例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：在通過(guò)組織活檢以及相關(guān)細(xì)胞學(xué)檢查后確診為重癥監(jiān)護(hù)肺癌者；經(jīng)過(guò)有關(guān)影像學(xué)檢查后確定肺癌臨床分期處于晚期（ⅢB～Ⅳ期）者；用藥前患者的心肺肝腎功能檢查基本正常，無(wú)用藥禁忌者；預(yù)計(jì)生存時(shí)間為3 個(gè)月以上者。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷結(jié)果顯示為其他惡性腫瘤者；合并其他系統(tǒng)或是器官的惡性腫瘤者；有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病病史者。

1.2 方法

收集重癥肺癌合并侵襲性肺曲霉病患者的一般資料，包括患者的年齡、性別、吸煙史、器官衰竭等，研究重癥肺癌患者合并侵襲性肺曲霉病患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用單因素分析和多元回歸多因素分析重癥肺癌合并侵襲性肺曲霉病患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重癥肺癌合并侵襲性肺曲霉病患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素單因素分析

根據(jù)患者在住院期間是否發(fā)生死亡，將60 例患者分成死亡組（34 例）和存活組（26 例）。在探究的各項(xiàng)因素中，年齡、是否具有器官衰竭、是否患有低蛋白血癥、抗侵襲性肺曲霉病治療時(shí)間以及診斷前是否接受抗侵襲性肺曲霉病治療均能夠影響重癥肺癌合并侵襲性肺曲霉病患者的預(yù)后 （P < 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 重癥肺癌合并侵襲性肺曲霉病患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素單因素分析

2.2 重癥肺癌合并侵襲性肺曲霉病患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素多因素分析

高齡[OR=1.342，95%CI（1.104～3.844），P ＜0.05]、具有器官衰竭[OR=1.202，95%CI（1.088～3.122），P ＜0.05]，患有低蛋白血癥[OR=1.570，95%CI（1.157～3.916），P ＜0.05]是重癥肺癌合并侵襲性肺曲霉病患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。變量賦值見(jiàn)表2，結(jié)果見(jiàn)表3。

3 討論

曲霉菌是嚴(yán)重免疫缺陷患者繼發(fā)感染的主要病原體之一。然而，近年來(lái)，在免疫功能不清和明顯下降的患者中也觀察到了侵襲性肺曲霉病，特別是在嚴(yán)重病例中。相關(guān)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，在重癥監(jiān)護(hù)病房獲得的院內(nèi)肺炎患者占曲霉菌感染患者的17%[8]。在西班牙的一項(xiàng)多中心前瞻性研究中，從1756 例ICU 患者的36 個(gè)氣道分泌物中分離出曲霉菌，其中20 例為侵襲性肺曲霉病，14 例為定植，6 例為感染[9]。由于大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法常規(guī)進(jìn)行尸檢并且曲霉菌培養(yǎng)物的敏感性僅為30%左右[10]，因此推測(cè)重癥肺癌監(jiān)護(hù)患者中侵襲性肺曲霉病的發(fā)生率可能比當(dāng)前的診斷高得多。此外，研究已經(jīng)證實(shí)，侵襲性肺曲霉病是重癥肺癌患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。

表2 多元回歸多因素分析模型變量賦值表

表3 重癥肺癌患者侵襲性肺曲霉病患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素多因素分析

隨著人口和生活方式的變化，肺癌的發(fā)病率逐年增加。外科手術(shù)、化學(xué)療法和免疫療法的迅速發(fā)展以及皮質(zhì)類固醇的廣泛使用已導(dǎo)致免疫功能受損的肺癌患者人數(shù)急劇增加，還導(dǎo)致患有肺真菌感染的肺癌人數(shù)增加[10]。肺是曲霉菌感染的主要部位，并且由肺曲霉病引起的死亡率很高。當(dāng)前，世界上患有慢性曲霉病的患者數(shù)量高達(dá)300 萬(wàn)[12-13]。曲霉病合并肺癌的治療很困難，可用的治療方法有限，所以死亡率很高。尋找具有浸潤(rùn)性肺曲霉病的肺癌的危險(xiǎn)因素對(duì)于改善預(yù)后非常重要。結(jié)果表明，肺癌合并浸潤(rùn)性肺曲霉病的死亡率為51.5%～60.2%[11]，與本研究結(jié)果相差無(wú)幾。多因素分析結(jié)果示，高齡[OR=1.342，95%CI（1.104，3.844），P ＜0.05]、具有器官衰竭[OR=1.202，95%CI（1.088～3.122），P ＜0.05]，患有低蛋白血癥[OR=1.570，95%CI（1.157～3.916），P ＜0.05]是重癥肺癌合并侵襲性肺曲霉病患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在臨床上，診斷之前會(huì)開(kāi)始進(jìn)行＞3 d 的肺曲霉病的抗曲霉治療，本研究結(jié)果顯示肺曲霉病的抗曲霉治療是一個(gè)獨(dú)立的保護(hù)因素。研究表明[13]，Ⅲ、Ⅳ期肺癌患者的腫瘤負(fù)擔(dān)很高，經(jīng)常伴有其他器官轉(zhuǎn)移，許多并發(fā)癥和更高的死亡率。低蛋白血癥可能反映體內(nèi)炎癥因子的水平，也可能間接反映疾病的嚴(yán)重程度[14]。

綜上所述，高齡、具有器官衰竭、患有低蛋白血癥的重癥肺癌合并侵襲性肺曲霉病患者的短期死亡率高，應(yīng)重視早期、持續(xù)抗侵襲性肺曲霉病治療的價(jià)值。