陳 龍 李現(xiàn)令 劉婷婷

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院急診科，北京 100045

自1983 年Semn 教授首次報(bào)道應(yīng)用腹腔鏡切除闌尾以來(lái)，已有30 多年，腹腔鏡闌尾切除術(shù)發(fā)展至今，已十分成熟，與傳統(tǒng)的開(kāi)腹闌尾切除術(shù)相比，腹腔鏡闌尾切除術(shù)以其術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥少、傷口感染率低、住院時(shí)間短等諸多優(yōu)點(diǎn)[1-3]，受到臨床醫(yī)生及患者的青睞。其中，腹腔鏡闌尾炎術(shù)后腸梗阻，仍是較為常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，患者多需住院治療，嚴(yán)重者甚至需要再次手術(shù)。目前文獻(xiàn)中，尚未有對(duì)兒童腹腔鏡闌尾切除術(shù)后腸梗阻的臨床資料分析。本研究就兒童腹腔鏡闌尾切除術(shù)后腸梗阻患兒的臨床特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院2013 年8 月—2019 年2 月收治的1571 例經(jīng)腹腔鏡切除闌尾患者的臨床資料，其中男973 例，女598 例；年齡7 月27 d～17 歲10 月21 d，平均（8.7±3.4）歲。根據(jù)闌尾是否穿孔將患兒分為未穿孔組及穿孔組，未穿孔組1021 例，男635 例，女386 例，年齡9 月11 d～17 歲11 d，平均（9.2±3.2）歲；穿孔組550 例，男338例，女212 例，年齡5 月17 d～17 歲5 月，平均（7.8±3.5）歲。兩組患兒性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組患兒年齡比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。此外，根據(jù)年齡的不同[4]分為嬰幼兒期組（＜3 歲）：64 例，男39 例，女25 例，年齡5 月17 d～2 歲11 月29 d，平均（2.4±0.7）歲；學(xué)齡前期組（3～6 歲）：452 例，男260 例，女192 例，年齡3 歲13 d～6 歲11 月28 d，平均（5.2±1.1）歲；學(xué)齡期組（7～11 歲）769 例，男499 例，女270例，年齡7 歲1 d～11 歲11 月29 d，平均（9.5±1.4）歲；青春期組（≥12 歲）：286 例，男175 例，女111 例，年齡12 歲17 d～17 歲11 月28 d，平均（13.6±1.3）歲。各年齡組間性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往無(wú)腹部手術(shù)史；②經(jīng)腹腔鏡切除闌尾；③滿(mǎn)足診斷腸梗阻的條件[5-6]：存在腸梗阻的臨床癥狀（腹痛、腹脹、嘔吐、惡心、停止排氣及排便），胃管引流出膽汁樣液體，影像學(xué)檢查：腹部立位X 線(xiàn)見(jiàn)氣液平面或B 超提示腸梗阻情況存在。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他腹部疾??；②闌尾切除術(shù)后再次接受腹部手術(shù)，出現(xiàn)腸梗阻。

1.2 治療方法及療效判斷

①基礎(chǔ)療法：胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，抗感染，其他如靜脈營(yíng)養(yǎng)、中藥灌腸。經(jīng)基礎(chǔ)療法治療后腸梗阻癥狀消失，可自行排氣，立位腹平片或腹部B 超提示腸梗阻的影像學(xué)表現(xiàn)消失，考慮為腸梗阻緩解。②手術(shù)治療：腸管存在血運(yùn)障礙者，入院即行手術(shù)治療；保守治療腸梗阻癥狀加重者，行手術(shù)治療。手術(shù)方式：粘連松解術(shù)、腸切除吻合術(shù)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

①納入患者闌尾手術(shù)的病理類(lèi)型、年齡、引起腸梗阻的原因以及病例數(shù)；②比較兩組術(shù)后腸梗阻的發(fā)生情況；③比較不同年齡組術(shù)后腸梗阻的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 未穿孔組與穿孔組患兒術(shù)后腸梗阻發(fā)生情況

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，術(shù)后發(fā)生腸梗阻共42 例，男20 例，女22 例；年齡1 歲9 月～14 歲4 月，平均（6.3±3.2）歲。腸梗阻病例中闌尾未穿孔7 例，闌尾穿孔35 例。29 例經(jīng)基礎(chǔ)療法治療后好轉(zhuǎn)恢復(fù)，13 例經(jīng)手術(shù)治療痊愈。手術(shù)患者中1 例為切口疝，1 例為梅克爾憩室扭轉(zhuǎn)壞死，繼發(fā)小腸梗阻，11 例為粘連性腸梗阻，所有術(shù)后腸梗阻患兒均康復(fù)出院，無(wú)死亡病例。未穿孔組與穿孔組術(shù)后腸梗阻發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 未穿孔組與穿孔組患兒術(shù)后腸梗阻發(fā)生率比較

2.2 不同年齡組患兒術(shù)后腸梗阻發(fā)生率比較

不同年齡組術(shù)后腸梗阻發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。青春期組術(shù)后腸梗阻發(fā)生率低于嬰幼兒期組（P ＜0.05）；學(xué)齡期組、青春期組術(shù)后腸梗阻發(fā)生率均低于學(xué)齡前期組（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不同年齡組患兒術(shù)后腸梗阻發(fā)生率比較

3 討論

在兒童急腹癥中急性闌尾炎最為常見(jiàn)，其在兒童總體的患病率約為2.5%[7]。腸梗阻則是闌尾切除術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率為3.9%～4.3%[8-9]，兒童腹腔鏡闌尾切除術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率為0.9%～1.9%[10-12]，腹腔鏡手術(shù)能夠降低闌尾切除后腸梗阻的發(fā)生率[13-15]。

文獻(xiàn)報(bào)道，闌尾穿孔與術(shù)后腸梗阻的發(fā)生存在相關(guān)性[10]，在本組資料中穿孔闌尾炎占83.33%，顯著高于未穿孔闌尾炎所占比例。此外，手術(shù)方式、性別、疾病的嚴(yán)重程度、醫(yī)院的等級(jí)以及患者是否存在其他合并疾病與術(shù)后腸梗阻的發(fā)生有一定相關(guān)性[16]。

本組資料中，引起術(shù)后腸梗阻的發(fā)生原因?yàn)檎尺B所致腸梗阻（95.2%）、切口疝（2.4%）和消化道畸形（2.4%），其中粘連因素是導(dǎo)致腸梗阻的重要因素，在對(duì)腸梗阻的研究中，65%～80%的腸梗阻是由腹腔粘連引起。相關(guān)研究認(rèn)為，穿孔闌尾炎以及術(shù)后腹腔膿腫是腹腔鏡闌尾切除術(shù)后粘連性腸梗阻的危險(xiǎn)因素[10]。此外，文獻(xiàn)報(bào)道，有31.5%～37.9%的粘連性小腸梗阻患者需要手術(shù)治療[17-19]，在本組資料中因粘連導(dǎo)致梗阻并需要手術(shù)治療的患兒占術(shù)后腸梗阻病例數(shù)的28.9%。

其他因素如切口疝、消化道畸形有導(dǎo)致術(shù)后梗阻的可能。腹腔鏡術(shù)后切口疝較為少見(jiàn)，近期文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)生率為0.016%～0.940%[20-22]，腹腔鏡術(shù)后切口疝的發(fā)生與trocar 的直徑、手術(shù)操作以及患者自身情況等多種因素相關(guān)[23]。如腹腔內(nèi)腸管疝入，則易導(dǎo)致腸梗阻的發(fā)生。不同trocar 直徑的切口均有報(bào)道切口疝的發(fā)生，在兒童以5 mm 直徑的trocar 切口最常見(jiàn)。切口疝一經(jīng)診斷，往往需要手術(shù)治療。此外，在本組資料中1 例單純性闌尾炎患兒在切除闌尾后第3 天，出現(xiàn)腹脹、停止排氣及排便癥狀，并進(jìn)行性加重，再次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)末段回腸梅克爾憩室扭轉(zhuǎn)壞死，考慮在行闌尾切除術(shù)時(shí)，忽略對(duì)近段小腸的探查而被遺漏。對(duì)于單純性闌尾炎，尤其是術(shù)前臨床印象與術(shù)中所見(jiàn)存在差異時(shí)，建議術(shù)中進(jìn)一步探查近端小腸一段距離，以避免誤診、漏診。

本研究資料顯示，在不同年齡段的患兒中，術(shù)后腸梗阻所占比例有所不同，其中以嬰幼兒及學(xué)齡前兒童患病率較高。在不同年齡段的兒童，闌尾炎的患病率各不相同，隨著年齡的增長(zhǎng)，闌尾炎的患病率逐漸增加，其中學(xué)齡期及學(xué)齡前兒童的患病率明顯高于新生兒及嬰幼兒的發(fā)病率[7]。然而，復(fù)雜性闌尾炎在不同年齡段患兒的比例與闌尾炎的患病率恰好相反，復(fù)雜性闌尾炎在1 歲以前所占比例最高，隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸下降[7，9]。由于低齡兒童急性闌尾炎的臨床癥狀不典型，常與急性胃腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、梅克爾憩室炎、右下葉肺炎等疾病的臨床癥狀重疊，又由于低齡兒童在腹部查體時(shí)配合度較差，溝通及表達(dá)能力不足，進(jìn)一步增加了臨床醫(yī)生對(duì)學(xué)齡前兒童及嬰幼兒早期正確診斷的難度，使學(xué)齡前兒童及嬰幼兒闌尾炎的診斷易被延誤[24]，當(dāng)被明確診斷時(shí)，往往已進(jìn)展為復(fù)雜闌尾炎。

此外，低齡兒童的病情較年長(zhǎng)兒童進(jìn)展更快，以至于低齡兒童就診時(shí)闌尾的穿孔率較年長(zhǎng)兒高[25]，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后粘連的比率高[24，26-27]，而粘連越重，術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率越高[28]，其結(jié)果就是嬰幼兒及學(xué)齡前兒童闌尾術(shù)后腸梗阻的比例較年長(zhǎng)兒高。同時(shí)，學(xué)齡前兒童闌尾炎的患病率明顯高于嬰幼兒[7]，最終導(dǎo)致學(xué)齡前兒童闌尾術(shù)后腸梗阻的病例數(shù)最高。

綜上，提高小兒闌尾炎的早期診斷率，尤其是學(xué)齡前期兒童的闌尾炎診斷，在闌尾穿孔前及時(shí)給予手術(shù)干預(yù)，對(duì)減少術(shù)后腸梗阻的發(fā)生有積極意義。