陳立波 朱 迪 梁旭光

內(nèi)蒙古赤峰市醫(yī)院神經(jīng)外二科，內(nèi)蒙古赤峰 024000

顱內(nèi)動脈瘤是指顱內(nèi)動脈血管由于先天異常或后天損傷等因素所致的局部血管壁損害，在血流動力學(xué)負(fù)荷的作用下，血管壁逐漸擴(kuò)張形成異常膨出，是臨床常見的腦血管疾病之一[1-3]。介入栓塞術(shù)是目前治療顱內(nèi)動脈瘤的重要手段，可獲得較好的療效，但介入栓塞術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥較多，以腦血管痙攣較為常見，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)感覺障礙、偏癱、意識和語言障礙等，嚴(yán)重降低患者的神經(jīng)功能及預(yù)后質(zhì)量[4]。依達(dá)拉奉是一種腦保護(hù)劑，可緩解腦神經(jīng)細(xì)胞的凋亡和功能的降低，有效地保護(hù)腦組織[5]。川芎嗪注射液為中藥現(xiàn)代化制劑，具有活血化瘀、改善微循環(huán)、抗血小板聚集等多種藥理作用，是一種新型的鈣離子拮抗劑，廣泛使用于腦血管疾病的治療[6]。本研究通過對內(nèi)蒙古赤峰市醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的部分顱內(nèi)動脈瘤術(shù)后腦血管痙攣患者給予川芎嗪注射液聯(lián)合依達(dá)拉奉治療，效果明確。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月—2019 年12 月我院收治的顱內(nèi)動脈瘤術(shù)后腦血管痙攣患者100 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)數(shù)字減影血管造影或者CT 血管造影檢查確診顱內(nèi)動脈瘤；②均行顱內(nèi)動脈瘤術(shù)；③術(shù)后均出現(xiàn)腦血管痙攣；④患者及其家屬知情本研究且簽署了同意書；⑤Hunt-Hess 分級為Ⅰ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因腦動脈炎、血液病、腫瘤轉(zhuǎn)移、高血壓等造成的腦血管痙攣者；②合并精神疾患，無法正常溝通交流者；③合并代謝性疾病者；④合并心、肝、腎等臟器功能障礙者；⑤對本次研究用藥存在禁忌者；⑥依從性差，未能按醫(yī)囑用藥者。本研究已獲取我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)進(jìn)行。將納入患者跟據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組各50 例。兩組一般資比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組均給予止血、鎮(zhèn)咳鎮(zhèn)靜、保持呼吸道通暢、抗感染、脫水降顱壓等常規(guī)基礎(chǔ)治療。在此基礎(chǔ)上，對照組予以依達(dá)拉奉（東羅欣藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，生產(chǎn)批號：20160925，規(guī)格：5 mL∶10 mg）治療，靜脈滴注，將30 mg 的依達(dá)拉奉加入100 mL 的0.9%的氯化鈉注射液，2 次/d。研究組則在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合川芎嗪注射液（山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號：20161013，規(guī)格：2 mL∶50 mg）治療，將80 mg 的依達(dá)拉奉加入100 mL 的0.9%的氯化鈉注射液，靜脈滴注，1 次/d。兩組均連續(xù)治療4 周。

1.3 檢測指標(biāo)

①抽取患者靜脈血4 mL，抽血時(shí)間為治療前、治療4 周后，需再空腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行，置于EDTA 試管中，經(jīng)常規(guī)離心處理，以3200 r/min 的速度離心15 min分離血漿，離心半徑為10 cm，置于-30℃冰箱中待測。②采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血漿白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、內(nèi)皮素-1（ET-1）、一氧化氮（NO）水平，試劑盒生產(chǎn)批號：20161108、20161214。③治療前、治療4 周后的神經(jīng)功能采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[7]評價(jià)，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)損傷越嚴(yán)重。④于治療前、治療4 周后采用經(jīng)顱多普勒超聲儀測量大腦中動脈血流速度（VMCA）。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：頭痛、意識水平下降、顱內(nèi)壓增高、低鈉血癥等癥狀基本消失，神經(jīng)功能明顯改善，腦血流恢復(fù)正常；有效：以上癥狀體征、腦血流、癥狀與神經(jīng)功能有所改善；無效：以上癥狀、神經(jīng)功能、體征、腦血流均未見改善甚至加重[8]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

研究組治療4 周后的臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較[例（%）]

2.2 兩組NIHSS 評分及VMCA 比較

兩組治療前NIHSS 評分及VMCA 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），兩組治療4 周后NIHSS 評分較治療前下降，且研究組低于對照組，VMCA 較治療前升高，且研究組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組NIHSS 評分及VMCA 比較（）

表2 兩組NIHSS 評分及VMCA 比較（）

注：NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；VMCA：大腦中動脈血流速度

2.3 兩組血清相關(guān)指標(biāo)比較

兩組治療前IL-6、TNF-α、ET-1、NO 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組治療4 周后IL-6、TNF-α、ET-1 均較治療前下降，且研究組低于對照組，NO 較治療前升高，且研究組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組血清相關(guān)指標(biāo)比較（）

表3 兩組血清相關(guān)指標(biāo)比較（）

注：IL-6：白細(xì)胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；ET-1：內(nèi)皮素-1；NO：一氧化氮

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

現(xiàn)臨床針對顱內(nèi)動脈瘤的治療多選擇血管介入栓塞術(shù)，該術(shù)式可有效疏通血管，術(shù)中損傷小，術(shù)后患者恢復(fù)速度快，相對于以往的開顱手術(shù)優(yōu)勢顯著[9]。然而仍有部分患者經(jīng)血管介入栓塞術(shù)后可并發(fā)腦血管異常收縮，引起缺血再灌注損傷，給患者神經(jīng)功能和手術(shù)效果帶來不利影響，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡[10]。顱內(nèi)動脈瘤術(shù)后腦血管痙攣的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能與血管內(nèi)介入操作刺激、流入腦池及蛛網(wǎng)膜下隙的血液、顱內(nèi)壓增高、血管壁營養(yǎng)障礙等多種因素密切相關(guān)[11-12]。而在這之中，尤以流入腦池及蛛網(wǎng)膜下隙的血液最為重要，主要表現(xiàn)為流入的血液可激活機(jī)體纖維蛋白溶解系統(tǒng)，釋放大量炎癥因子（如IL-6、TNF-α 等）、血管活性物質(zhì)（如ET-1、NO 等）、氧自由基等細(xì)胞因子刺激腦部血管壁，繼而導(dǎo)致血管平滑肌舒縮功能障礙，最終引起腦血管痙攣[13]。

依達(dá)拉奉是目前臨床公認(rèn)的最有效的自由基清除劑，可有效抑制脂質(zhì)過氧化，通過抑制自由基的產(chǎn)生而改善腦部的血液循環(huán)，進(jìn)一步緩解神經(jīng)細(xì)胞凋亡[14]。以往研究結(jié)果顯示[15]，川芎嗪注射液應(yīng)用于腦血管痙攣方面具有一定的療效。川芎被譽(yù)為“血中之氣藥”，具有溫通血脈、辛香行散、祛風(fēng)止痛、活血行氣之效。而川芎嗪的主要活性成分為四甲基吡嗪，其藥理作用廣泛，包括抑制血小板聚集、清除氧自由基、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、抗炎、改善血液流變學(xué)、抑制纖維化等多重藥理作用[16-18]。本研究中研究組臨床總有效率、VMCA 均高于對照組，可見川芎嗪注射液聯(lián)合依達(dá)拉奉治療可有效改善機(jī)體血流灌注情況，提高治療效果。此外，兩組治療4 周后IL-6、TNF-α、ET-1 均較治療前下降，且研究組低于對照組，NO 較治療前升高，且研究組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。提示川芎嗪注射液聯(lián)合依達(dá)拉奉治療的機(jī)制可能與改善上述血清指標(biāo)水平息息相關(guān)。IL-6 為促炎性細(xì)胞因子，具有急性期反應(yīng)、調(diào)節(jié)造血功能、免疫應(yīng)答等多重生物學(xué)效應(yīng)[19]。TNF-α 亦為促炎性細(xì)胞因子，可趨化中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等活化，繼而釋放炎癥介質(zhì)[20]。ET-1 為縮血管活性物質(zhì)，當(dāng)機(jī)體遭受應(yīng)激刺激，機(jī)體會過量分泌，引起組織缺血缺氧[21]。NO 屬于血管舒張因子，可舒張血管，進(jìn)而保護(hù)血管內(nèi)皮[22]。一項(xiàng)動物實(shí)驗(yàn)亦顯示[23]，川芎嗪防治腦損傷的主要作用機(jī)制在于抑制腦組織中炎癥因子的表達(dá)。有研究顯示[24]，四甲基吡嗪可有效阻止鈣離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，從而保護(hù)血管內(nèi)皮功能。這可能也是本研究川芎嗪注射液增效的主要作用機(jī)制之一。本研究中川芎嗪注射液聯(lián)合依達(dá)拉奉治療者的神經(jīng)功能改善效果更佳，這主要是與川芎嗪能通過抑制核因子-κB、細(xì)胞色素C、半胱天冬酶-3 等細(xì)胞凋亡因子表達(dá)，進(jìn)而減輕腦組織損傷等藥理機(jī)制有關(guān)[25]。而兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），提示川芎嗪注射液是一種安全、有效的輔助藥物，不會增加不良反應(yīng)發(fā)生率。本研究尚存在樣本量偏小、且未能觀察患者遠(yuǎn)期預(yù)后等不足，后續(xù)將就此進(jìn)行深入分析報(bào)道。

綜上所述，川芎嗪注射液聯(lián)合依達(dá)拉奉治療顱內(nèi)動脈瘤術(shù)后腦血管痙攣，效果顯著，可促進(jìn)機(jī)體神經(jīng)功能改善，恢復(fù)血流速度，并安全可靠，可能與改善機(jī)體IL-6、TNF-α、ET-1 和NO 水平有關(guān)。