王麗芳 韓 寒 施 斌

南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院）呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇宿遷 223800

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是由多種細胞因子、炎癥介質(zhì)所介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)性疾病，而COPD 急性加重期（AECOPD）是造成患者住院及死亡的主要原因之一[1]，所以尋找AECOPD 相關(guān)炎癥標志物對診斷病情及評估預(yù)后是目前臨床研究焦點。紅細胞分布寬度（RDW）是臨床反映紅細胞大小及離散程度的常用指標，是敗血癥及慢性心力衰竭預(yù)后不良的獨立預(yù)測因素[2]。中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）是血常規(guī)中中性粒細胞計數(shù)（NC）與淋巴細胞計數(shù)（LC）比值，臨床實驗室檢測中該指標簡單易得，文獻報道，NLR 與炎癥性腸病及惡性腫瘤等疾病預(yù)后密切相關(guān)[3]。研究發(fā)現(xiàn)，RDW、NLR 與AECOPD 的嚴重程度有相關(guān)性，聯(lián)合檢測RDW、NLR 能更準確評估COPD 的病情變化[4]。但兩個指標對AECOPD 預(yù)后評估的研究相對較少。因此，筆者進行本研究旨在為AECOPD 預(yù)后評估及診治提供參考意見，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月—2019 年12 月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的160 例AECOPD患者作為研究對象，納入標準：①患者診斷均與《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013 年修訂版）》[5]中相關(guān)診斷標準相符；②急性加重定義為咳痰、咳嗽、呼吸困難持續(xù)加重（≥48 h）且需要對日?；A(chǔ)治療進行調(diào)整；③臨床資料完整，患者均簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重支氣管擴張、支氣管哮喘、肺炎、肺間質(zhì)纖維化者；②存在免疫抑制患者；③并發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死等心血管疾病者，COPD 穩(wěn)定期具有慢性呼吸衰竭者。根據(jù)其住院期間預(yù)后生存情況分為存活組（120 例）與死亡組（40 例）。存活組中男75 例，女45 例；年齡40～77 歲，平均（59.43±11.36）歲；病程2～16 年，平均（9.98±4.25）年；有吸煙史68 例。死亡組中男21 例，女19 例；年齡41～80 歲，平均（58.38±11.60）歲；病程2～16 年，平均（10.48±4.07）年；有吸煙史20 例。兩組患者性別、年齡、病程、吸煙史等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 方法

所有患者入院后詳細記錄一般資料，如性別、年齡、病程、吸煙史等，并記錄患者肺心病、高血壓、高血脂、糖尿病和心房顫動等并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄兩組機械通氣、β2受體激動劑及吸入激素等治療方式。采集患者入院后第2 天清晨空腹狀態(tài)下肘靜脈血，采用Sysmex XT-2000i 全自動血細胞分析儀測定患者RDW、NC 和LC，并計算NLR。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；采用多因素logistic 回歸分析影響AECOPD 預(yù)后的相關(guān)因素；采用ROC 曲線下面積評估血清RDW 和NLR對AECOPD預(yù)后的診斷價值；采用非參數(shù)法比較曲線下面積。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療方式比較

存活組機械通氣治療者占比顯著低于死亡組（P ＜0.05）；兩組β2受體激動劑及吸入激素治療者占比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療方式比較[例（%）]

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

存活組肺心病發(fā)生率顯著低于死亡組（P ＜0.05）；兩組高血壓、高血脂、糖尿病、心房顫動等發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者RDW 和NLR 水平比較

存活組RDW 和NLR 水平均顯著低于死亡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

2.4 AECOPD 預(yù)后影響因素logistic 回歸分析

以AECOPD 預(yù)后情況（賦值：0=存活，1=死亡）作為因變量，機械通氣、肺心病、RDW 和NLR 作為自變量，多因素logistic 回歸分析顯示，機械通氣、肺心病、RDW 和NLR 是影響AECOPD 預(yù)后的獨立危險因素（P ＜0.05）。見表4。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

表3 兩組患者RDW 和NLR 水平比較（）

表3 兩組患者RDW 和NLR 水平比較（）

注：RDW：紅細胞分布寬度；NLR：中性粒細胞/淋巴細胞比值

2.5 血清RDW 和NLR 對AECOPD 患者預(yù)后死亡的診斷價值

采用ROC 曲線下面積評估血清RDW 和NLR 對AECOPD 預(yù)后的診斷價值，見表5、圖1。聯(lián)合檢測曲線下面積明顯高于RDW 與NLR，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=3.124、4.263，P=0.021、0.033）。

3 討論

隨著近幾年臨床對COPD 發(fā)病本質(zhì)研究的不斷深入，有學(xué)者認為，COPD 是肺組織發(fā)生的一種非特異性炎癥反應(yīng)，且有多種炎癥細胞因子參與[6]。由于COPD 患者肺功能及自身免疫功能下降，因此在多種外界因素作用下更易出現(xiàn)急性發(fā)作，使病情進一步惡化[7]，而該階段患者機體內(nèi)促炎與抗炎機制間的平衡被打破，免疫細胞受到激活，導(dǎo)致級聯(lián)式炎癥反應(yīng)，造成肺部血管內(nèi)皮細胞受損，進而加劇肺功能損傷程度，甚至導(dǎo)致呼吸衰竭和死亡[8]。鑒于此探討評估AECOPD 病情的潛在炎癥因子指標對改善患者預(yù)后生存質(zhì)量非常重要。

表4 AECOPD 預(yù)后影響因素logistic 回歸分析

表5 血清RDW 和NLR 對AECOPD 患者預(yù)后死亡的診斷價值

圖1 血清RDW 和NLR 對AECOPD 預(yù)后的診斷價值

本研究結(jié)果顯示，存活組肺心病發(fā)生率低于死亡組（P ＜0.05），提示肺心病可能影響AECOPD 患者預(yù)后不良，與既往研究報道[9]一致。AECOPD 患者受到感染因素影響，導(dǎo)致肺血管功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，肺循環(huán)阻力增加，引起肺動脈高壓，并進展為肺心病，使治療難度及死亡風(fēng)險增加[10]。機械通氣是治療AECOPD的主要手段之一[11]，然而，由于患者病理生理特點，導(dǎo)致機械通氣時間延長，相對應(yīng)的是患者更易出現(xiàn)氣道損傷和呼吸機相關(guān)性肺炎，這與患者死亡率升高密切相關(guān)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，AECOPD 存活組患者機械通氣治療比例較死亡組顯著降低（P ＜0.05），提示機械通氣會增加AECOPD 患者死亡率。研究報道，機械通氣屬于侵入性操作，可能增加感染發(fā)生率及不必要的損傷，進而對患者預(yù)后產(chǎn)生直接影響[13]。

炎癥反應(yīng)是AECOPD 疾病發(fā)生與發(fā)展的核心機制之一，其中巨噬細胞及中性粒細胞較常見[14]。RDW和NLR 作為臨床簡單易得的炎癥生物標志物，在評估感染性疾病及心血管疾病預(yù)后具有重要價值[15]。文獻[16]報道，RDW 能有效反映機體內(nèi)炎癥水平，與AECOPD炎癥程度存在相關(guān)性。NLR 是由NC 與LC 比值組成，其整合了NC 與LC 兩者在COPD 炎癥反應(yīng)中作用，較NC 與LC 有更高的預(yù)測價值[17-18]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，存活組患者RDW 和NLR 水平均顯著低于死亡組（P ＜0.05），多因素logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，RDW 和NLR是影響AECOPD 預(yù)后的獨立危險因素，ROC 曲線結(jié)果提示，RDW 和NLR 對AECOPD 患者預(yù)后診斷具有一定價值，該結(jié)果提示RDW 與NLR 水平變化與AECOPD 患者死亡發(fā)生率密切相關(guān)，臨床可通過檢測兩者水平來有效評估患者預(yù)后。AECOPD 患者氧化應(yīng)激炎癥反應(yīng)程度較重時，機體內(nèi)會產(chǎn)生大量細胞或炎癥因子，并通過影響促紅細胞生成素來抑制紅細胞成熟，進而導(dǎo)致RDW 增大[16，19]。同時，AECOPD 患者發(fā)病時會受到多種炎癥刺激，誘導(dǎo)NC 活化，增加白介素-8 等細胞因子水平，使級聯(lián)式炎癥反應(yīng)進一步放大，促使肺血管和肺組織損傷加劇，而活化的NC 可黏附于肺血管壁，并釋放白三烯，從而加速微血管收縮及血小板聚集，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力明顯升高[20]。COPD 患者氣道炎癥特征以NC 與LC 浸潤為主，NC 活化后釋放彈性蛋白酶，生成大量細胞炎癥因子及氧自由基，導(dǎo)致肺實質(zhì)和氣道炎癥[21]，同時呼吸道內(nèi)T 淋巴細胞大量凋亡，機體局部免疫功能降低，并加重全身炎癥反應(yīng)[22]。當COPD發(fā)生炎癥反應(yīng)時，因LC 過度凋亡及NC凋亡減少，導(dǎo)致兩者比例失衡，表現(xiàn)為NLR 水平升高[23]，而隨著NLR 水平升高，機體炎癥反應(yīng)程度越強，兩者呈正相關(guān)關(guān)系[24]。

綜上所述，RDW 和NLR 水平升高是AECOPD 患者預(yù)后的危險因素，早期聯(lián)合檢測可作為診斷患者預(yù)后的重要生化標志物。但本研究納入樣本量偏小，且為單中心研究，可能給研究結(jié)果帶來偏倚，因此后期還需進一步擴大樣本量及增加研究中心進行深入研究。