陳云霞 郭亞茹 魏玲娟 張雅 王媛 王乾坤

（河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003）

失禁性皮炎(Incontinence-Associated Dermatitis,IAD)是指皮膚長期或反復(fù)暴露在尿液或糞便中引起的皮膚損傷與炎癥[1]。 主要表現(xiàn)為紅斑、紅疹、皮膚浸漬、糜爛甚至剝脫, 好發(fā)于臀部、會陰部、腹股溝等部位。 ICU 重癥患者是IAD 發(fā)生的高危人群，其皮膚屏障功能受多重因素的影響，如失禁頻繁發(fā)作、移動能力受限、營養(yǎng)狀況差、鎮(zhèn)靜藥物的使用等。 據(jù)文獻[2]報道, 在 ICU 患者中 IAD 的發(fā)病率為 20.4%～36.0%。IAD 不僅給患者帶來生理、心理的痛苦, 嚴重影響其生活質(zhì)量, 還給護理工作帶來了挑戰(zhàn), 也是目前公認的導(dǎo)致壓力性損傷的危險因素之一[3]。 研究[4]表明目前ICU 護理人員對IAD 知識的掌握程度存在一定的不足, 特別是在IAD 防治措施方面。根本原因分析法（root cause analysis, RCA）是一種回溯性失誤分析方法, 經(jīng)由回溯性調(diào)查過程, 收集各種主、客觀資料, 區(qū)分出近端與遠端原因, 探求改善策略以減少失誤的發(fā)生[5-6]，當(dāng)前在護理風(fēng)險管理中廣泛應(yīng)用并取得良好的效果[7-9]。 為了盡可能減少失禁性皮炎的發(fā)生，本研究對2017 年1 月至12 月發(fā)生失禁性皮炎的101例患者進行了根因分析, 找出其發(fā)生的原因, 制定改進措施并實施, 收到良好效果。 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2017 年 1 月至 2019 年 2 月收入神經(jīng)內(nèi)科ICU 的失禁患者， 納入標準： ①排便頻次≥3 次/天，或大便失禁；②會陰評估工具（PAT）[10]評分≥7 分；③患者家屬知情同意。 排除標準:①入院時會陰及肛周存在皮膚損傷, 如IAD、 壓力性損傷、皮膚撕裂等； ②住院時間＜48 h 或干預(yù)時間＜5 天患者出院或死亡。 共納入206 例，其中男129 例，女77例，腦血管疾病147 例，神經(jīng)肌肉疾病19 例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染31 例，其他 9 例。 其中干預(yù)前 101 例，干預(yù)后105 例。

1.2 方法

1.2.1 成立 RCA 小組 2018 年 1 月成立 RCA 小組，由護士長擔(dān)任組長，病區(qū)傷口造口小組護士4 名（其中1 名護士獲得省級傷口造口專科護士證書，1 名護士為院內(nèi)傷口造口小組成員），主治醫(yī)生2 名。 收集資料前由組長對團隊成員進行根本原因分析法相關(guān)知識的培訓(xùn)，團隊成員分別負責(zé)收集整理資料、參與原因分析與對策擬定、對策實施的督導(dǎo)檢查工作。

1.2.2 找出事件發(fā)生的遠端和近端原因 小組成員采用“頭腦風(fēng)暴”，對 2017 年 1 月至 12 月 101 例患者中IAD 事件發(fā)生的原因及過程進行深度剖析， 再搜集證據(jù)以佐證， 最后應(yīng)用魚骨圖逐一列出IAD 事件發(fā)生相關(guān)的醫(yī)護人員、患者、材料方法、管理等方面的原因，見圖1。

1.2.3 確認根本原因 利用Why’s 根本原因分析工具追溯患者IAD 事件發(fā)生的根本原因，見圖2。 小組成員從近端原因中得到患者IAD 事件發(fā)生的根本原因為：病區(qū)對IAD 患者管理機制落實不到位、各工作小組IAD 護士配備不均以及病區(qū)缺乏IAD 標準防控流程。

1.2.4 對策

1.2.4.1 實行“護士-IAD 小組-護士長管理機制” 針對IAD 患者施行護士-IAD 小組-護士長三級管理機制，包括護士評估、IAD 小組討論、制定措施、實施評價、護士長監(jiān)督、質(zhì)控。 護士評估內(nèi)容包括：①患者病情評估，評估患者一般情況、認知水平、移動能力、胃腸道功能、用藥、水腫程度、實驗室檢查結(jié)果等，及時查找腹瀉或大便失禁的原因并進行對癥處理；②IAD風(fēng)險評估，應(yīng)用Nix 制定的PAT，評估患者發(fā)生肛周及會陰部皮膚損傷的風(fēng)險。 總分4～12 分，分值越高，危險性越高。 4～6 分屬于低風(fēng)險，7～12 分為高危風(fēng)險。 若 PAT 評分≥7 分，即屬于 IAD 高危風(fēng)險，小組成員需要立即對患者進行皮膚護理； ③大便類型評估，采用布里斯托大便分類表[11]，將大便分為七型，一、二型表示硬便，三、四型表示正常大便,五至七型表明液態(tài)糞便有或無更小的成形糞便； ④IAD 嚴重程度評估，使用IAD 專家小組于2015 年共同制訂的《IAD 嚴重程度評估表（IADS）》[12],它是目前最新的 IAD 評估工具。

IAD 小組依據(jù)評估結(jié)果討論、 制定護理干預(yù)措施，規(guī)范化管理IAD。 具體內(nèi)容如下：每日晨填寫皮膚交班表，晨交班時由RCA 小組護士、護士長共同和醫(yī)生溝通患者的腹瀉、便失禁情況。 患者一旦發(fā)生腹瀉、大便失禁，立即通知醫(yī)生并使用PAT、布里斯托大便分類法、IADS 評分對患者進行評估后， 根據(jù)IAD 防控流程圖進行干預(yù)。 每班對護理干預(yù)措施有效性進行評價。 腹瀉、大便失禁結(jié)束后3 天內(nèi)，由組長安排小組成員進行統(tǒng)計、登記并制作PPT，每個月小組集中匯報1 次，對每位患者腹瀉、大便失禁的病因、醫(yī)療干預(yù)方法、護理干預(yù)措施、干預(yù)效果的評價進行討論。 病區(qū)護士長對IAD 患者護理工作進行監(jiān)督、質(zhì)控，確保IAD 相關(guān)護理工作的及時性、有效性。

1.2.4.2 合理分配RCA 小組成員工作 根據(jù)科室護理人員的排班模式 （每班工作時長12 h、4 組排班制）， 將原有傷口造口護士2 名增加至每組1 名共4名，保證每個班次均有RCA 小組成員，保證壓瘡小組工作的連續(xù)性。

1.2.4.3 制定IAD 防控標準流程 IAD 小組成員通過大量文獻閱讀[13-16]及頭腦風(fēng)暴法，收集適合科室采納的措施,運用循證實踐進行證據(jù)評價,制定IAD 防控流程，見圖3。

1.2.5 效果評價

1.2.5.1 比較兩組患者IAD 發(fā)生率，IAD 發(fā)生率 (%) =大便失禁患者出現(xiàn)IAD 的例數(shù)/大便失禁患者例數(shù)×100%。

1.2.5.2 比較兩組患者發(fā)生IAD 的嚴重程度， 參考2015 全球IAD 專家小組編制的IAD 嚴重度分類工具[17]，將 IAD 分為 3 類:①高危人群,皮膚完整無發(fā)紅,但存在危險因素；②輕度IAD,皮膚出現(xiàn)紅斑，但皮膚完整；③中重度IAD,皮膚出現(xiàn)紅斑且完整性受損。若患者不存在失禁,則發(fā)生的皮膚損傷不屬于IAD。

1.2.5.3 比較應(yīng)用RCA 前后護士失禁性皮炎知信行水平， 在廣泛閱讀國內(nèi)外相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上自行設(shè)計 “ICU 護士失禁性皮炎知信行調(diào)查問卷”。 該問卷共24 個條目，包括3 個維度：①關(guān)于失禁性皮炎知識的認知程度，均為單項選擇題，選擇正確得4 分、錯誤為0 分，總分0～44 分；②針對失禁性皮炎的態(tài)度，采用Likert 4 級評分法，從“不同意”到“非常同意”，分別計 1～4 分，總分 7～28 分；③對失禁性皮炎采取的行為，采用Likert 4 級評分法，由“從不”到“經(jīng)?！狈謩e計 1～4 分， 總分 6～24 分。 該問卷 Cronbach’s α系數(shù)為0.831,具有良好的信效度。共發(fā)放問卷37 份，收回有效問卷37 份，有效回收率100%。

1.2.6 統(tǒng)計學(xué)方法 由2 名經(jīng)過培訓(xùn)的研究人員獨立錄入，核對無誤后使用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，年齡、問卷評分等計量資料滿足正態(tài)分布時用均數(shù)±標準差表示， 用t 檢驗進行差異性檢驗；IAD 嚴重程度等計數(shù)資料采用頻數(shù)、 構(gòu)成比進行統(tǒng)計描述，采用χ2檢驗進行差異性分析，P＜0.05 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較，見表1。

2.2 兩組患者發(fā)生IAD 情況比較。干預(yù)后患者IAD 發(fā)生率、嚴重程度及愈合時間均明顯優(yōu)于干預(yù)前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

2.3 護士知信行水平比較。 干預(yù)后護士在失禁性皮炎知信行問卷的知識維度、 行為維度及總分均明顯高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），干預(yù)前后護士在信念維度的得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），見表 3。

3 討論

3.1 根因分析法有利于降低失禁性皮炎發(fā)生率和嚴重程度 本研究結(jié)果顯示， 干預(yù)前IAD 的發(fā)生率高于干預(yù)后（P＜0.05）；干預(yù)后 IAD 嚴重程度、愈合時間明顯優(yōu)于干預(yù)前（P＜0.05）。分析原因可能為應(yīng)用根因分析法找出引起IAD 的根本原因， 并根據(jù)根本原因建立從會陰部皮膚、大便類型、IAD 嚴重程度的全面評估和從失禁、 腹瀉第1 天直至結(jié)束的全程評估流程；選擇了最佳的干預(yù)時機（皮膚處于完整狀態(tài)時)和隔離大便接觸皮膚的干預(yù)方法(造口袋和三腔氣囊尿管)。 因此，在失禁或腹瀉結(jié)束，去除造口袋或三腔氣囊尿管后，患者的皮膚仍處于完好狀態(tài)。本研究中，兩組IAD 嚴重程度比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與相關(guān)文獻報道的結(jié)果一致[18]。干預(yù)后發(fā)生8 例IAD均因為采取護理干預(yù)措施前已發(fā)生IAD， 充分說明了根因分析法有助于控制IAD,提高護理質(zhì)量。

表1 RCA 前后患者一般資料比較

表2 RCA 前后IAD 發(fā)生例數(shù)、嚴重程度及愈合時間比較

表 3 RCA 前后 ICU 護士 IAD 知信行水平比較（分，）

表 3 RCA 前后 ICU 護士 IAD 知信行水平比較（分，）

組別 n 知識維度 信念維度 行為維度 總分干預(yù)前 37 23.59±7.48 26.43±2.53 16.63±3.37 66.16±9.17干預(yù)后 37 26.37±5.97 27.04±2.23 18.00±3.07 71.59±8.96 t 2.354 3.692 5.137 7.741 P 0.006 0.134 0.014 0.001

3.2 根因分析法提升護士對失禁性皮炎的認知水平和行為能力 本研究中干預(yù)前護師IAD 知信行總分為（66.16±9.17）分，處于及格水平。 而知識維度得分僅（23.59±7.48）分，低于及格分，與張曉雪等[19]研究結(jié)果一致； 說明護士對IAD 相關(guān)知識的掌握水平有待提高，可能與護士自身IAD 知識缺乏、培訓(xùn)少和重視程度不足有關(guān)。 因此，病區(qū)可成立傷口造口小組并帶領(lǐng)護士閱讀、總結(jié)IAD 相關(guān)文獻，參加學(xué)術(shù)講座、培訓(xùn)班等多種形式的學(xué)習(xí)，同時鼓勵護士自主學(xué)習(xí)，通過全面、系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，提高護士對IAD 的認知。 行為維度得分僅為（16.63±3.37）分，低于及格水平，說明缺乏預(yù)防IAD 的有效評估和方法，除了與護士對IAD發(fā)生的預(yù)見性和防范意識不足有關(guān)外， 也與病區(qū)無IAD 防控流程有關(guān)。理論知識的學(xué)習(xí)是促使行為改變的基礎(chǔ)，護士對IAD 的專業(yè)知識的缺乏，導(dǎo)致其未意識到IAD 發(fā)生的嚴重性， 進而缺乏自主學(xué)習(xí)的主動性。 本研究通過應(yīng)用根因分析法，加強護士對IAD 相關(guān)知識的培訓(xùn)和教育，培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)能力、擴充專業(yè)知識儲備、提高護士對IAD 相關(guān)知識的認知能力，使其深刻認識到IAD 發(fā)生的嚴重性及危害性， 進而轉(zhuǎn)變其預(yù)防態(tài)度，規(guī)范其預(yù)防行為[20]，護士依照具體流程護理患者，實行主動干預(yù)，有效的規(guī)范了護理人員對皮膚護理的臨床實踐，減少了IAD 的發(fā)生。

4 小結(jié)

根因分析法是通過對問題的分析提高護理人員的安全意識和規(guī)避風(fēng)險的能力[21]。在失禁性皮炎防治過程中利用RCA 分析法，從影響IAD 預(yù)防措施有效落實的基礎(chǔ)上分析原因，在人員培訓(xùn)，風(fēng)險評估，干預(yù)時機的把握，護理措施的執(zhí)行等方面進行改進，有效降低了神經(jīng)內(nèi)科ICU 患者失禁性皮炎的發(fā)生率，提高了專科護理質(zhì)量。