陳紅娟 賈曉穎

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)天津康復(fù)療養(yǎng)中心，天津 300381 ）

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition,EN）是ICU 重癥患者治療的重要方法之一。 為ICU 患者實(shí)施EN 支持，在一定程度上可以降低營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)， 提高患者機(jī)體免疫能力，使患者體內(nèi)維持氮平衡，促進(jìn)疾病的康復(fù)[1]。但在早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中,喂養(yǎng)不耐受是常見(jiàn)并發(fā)癥。 有報(bào)道顯示其發(fā)生率可達(dá)30.5%～65.7%[2]。喂養(yǎng)不耐受主要表現(xiàn)為腸鳴音減弱、嘔吐/返流、胃殘余量增加、腹瀉、便秘[3]。 研究發(fā)現(xiàn)[2]，腹內(nèi)壓（IAP）與喂養(yǎng)不耐受呈正相關(guān)。 IAP 越高，發(fā)生喂養(yǎng)不耐受癥狀的數(shù)量越多。 但在EN 的管理中，不能僅僅考慮耐受性， 還應(yīng)考慮EN 是否能盡快達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量。Heyland 等[4]研究發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)支持達(dá)標(biāo)程度與患者病死率呈負(fù)相關(guān)。因此，盡快達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量是ICU 患者的重要治療之一。 但患者病情危重，胃腸道功能障礙、 全身器官衰竭、 喂養(yǎng)不耐受等往往影響和制約EN 不能立即達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量。 因此，根據(jù)腹內(nèi)壓情況動(dòng)態(tài)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的喂養(yǎng)能改善喂養(yǎng)不耐受的情況發(fā)生。 目前，臨床上膀胱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)是公認(rèn)的間接測(cè)定腹內(nèi)壓的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5-6]。 因膀胱壓與腹內(nèi)壓有良好的相關(guān)性[7]，且技術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小[8]。 本研究通過(guò)使用自制的一次性膀胱內(nèi)壓測(cè)量器監(jiān)測(cè)患者腹內(nèi)壓，從而動(dòng)態(tài)調(diào)整患者EN，取得了一定的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2018 年 1 至 12 月入住 ICU 并實(shí)施早期EN 的危重患者236 例。診斷：肺炎、呼吸衰竭、急性腎衰竭及多發(fā)傷。隨機(jī)分成對(duì)照組(110 例)和觀察組（126 例），均征得患者或家屬同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有胃腸道疾病；②患有膀胱、尿道疾??；③拔除尿管的患者；④自動(dòng)放棄治療的患者。

1.2 腹內(nèi)高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí) 世界腹腔間隔室綜合征協(xié)會(huì)(World Society on Abdominal Compartment Syndrome,WSACS)基于目前可獲得的證據(jù)和專家建議對(duì)腹內(nèi)壓測(cè)量進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化[9-10]。 腹內(nèi)壓是指腹腔內(nèi)在的壓力，正常成人為 0～5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。腹內(nèi)高壓是指持續(xù)或反復(fù)病理性腹內(nèi)壓升高≥12 mmHg。 可分為 4 級(jí)，I 級(jí)：腹內(nèi)壓 12～15 mmHg；Ⅱ級(jí)：腹內(nèi)壓 16～20 mmHg；Ⅲ級(jí)：腹內(nèi)壓 21～25 mmHg;Ⅳ級(jí)：腹內(nèi)壓＞25 mmHg。

1.3 方法 兩組患者均采用持續(xù)鼻胃管泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 對(duì)照組采用常規(guī)的護(hù)理方法，抬高床頭30～45°，首次管飼速度為20 mL/h，滴注24 h 后患者無(wú)不適，將管飼速度逐漸調(diào)整為50～75 mL/h， 每4 h 監(jiān)測(cè)胃殘余量1 次。 如胃殘余量＞200 mL，暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵入。 4 h 后再次監(jiān)測(cè)胃殘余量。 如胃殘余量＜200 mL，繼續(xù)按原速度給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵入， 直至到達(dá)目標(biāo)喂養(yǎng)速度。 觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，加用自制的一次性膀胱內(nèi)壓測(cè)量器每4 h 監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓1 次。當(dāng)腹內(nèi)壓處于正?；騃 級(jí)時(shí)按原速度繼續(xù)喂養(yǎng)；當(dāng)腹內(nèi)壓處于II 級(jí)時(shí)， 在原喂養(yǎng)速度的基礎(chǔ)上減10 mL/h 繼續(xù)喂養(yǎng)，并給予抬高床頭30～45°。 未使用胃腸道動(dòng)力藥物者給予增加胃腸道動(dòng)力藥物，已有胃腸道動(dòng)力藥物者給予加大劑量或調(diào)整更適合患者的藥物；當(dāng)膀胱內(nèi)壓處于 III、IV 級(jí)時(shí)暫停喂養(yǎng)， 給予抬高床頭 30～45°，并加大胃腸道動(dòng)力藥物的劑量或調(diào)整更適合患者的胃腸道動(dòng)力藥物， 必要時(shí)給予肛管排氣、 灌腸等對(duì)癥治療。4 h 后再次行腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，直至到達(dá)目標(biāo)喂養(yǎng)速度。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者在喂養(yǎng)過(guò)程中發(fā)生腸鳴音減弱、嘔吐或返流、胃殘余量增多、腹瀉、便秘的發(fā)生率和7 天喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)例數(shù)。正常腸鳴音每分鐘4～5次，如腸鳴音次數(shù)減少即判斷為腸鳴音減弱；胃殘余量大于200 mL 即判斷為胃殘余量增多；患者每日排稀便或水樣便超過(guò)3 次即判斷為腹瀉；患者排便次數(shù)減少、糞便干結(jié)，每周少于3 次即判斷為便秘；7 天喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)例數(shù)是指7 天達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量患者的例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行分析和處理。 計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料 兩組患者在年齡、 性別、學(xué)歷方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者一般資料

2.2 兩組患者發(fā)生喂養(yǎng)不耐受情況的比較 觀察組患者發(fā)生腹瀉、胃殘余量增加、嘔吐/返流、便秘等喂養(yǎng)不耐受并發(fā)癥低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）， 兩組患者腸鳴音減弱差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者發(fā)生喂養(yǎng)不耐受情況的比較

2.3 兩組患者7 天喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)例數(shù)的比較 觀察組7 d喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)例數(shù)高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者7 天喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)例數(shù)的比較

3 討論

腸道對(duì)腹腔壓力升高最敏感， 腹腔高壓使腸管及腸壁血管受壓，腸壁缺血，腸蠕動(dòng)減弱或消失，腸腔內(nèi)細(xì)菌過(guò)度繁殖，炎癥介質(zhì)破壞腸黏膜屏障，腸黏膜屏障功能障礙，從而出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受。王冉[11]指出，根據(jù)IAP 和胃腸功能恢復(fù)情況給危重患者實(shí)施早期EN，可以有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高EN 實(shí)施成功率。 孫仁華等[12]撰寫的專家共識(shí)指出，當(dāng)IAP 12～15 mmHg 時(shí)可以繼續(xù)進(jìn)行常規(guī) EN； 當(dāng) IAP 16～20 mmHg 時(shí)采用滋養(yǎng)型喂養(yǎng)；當(dāng) IAP＞20 mmHg 時(shí)應(yīng)暫停EN。本研究結(jié)合專家共識(shí)調(diào)整治療護(hù)理方案，使用自制一次性膀胱內(nèi)壓測(cè)量器（已取得國(guó)家實(shí)用新型專利 ZL 2014 2 0485628.0）每 4 h 監(jiān)測(cè) IAP 1 次，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整EN 方案， 直至到達(dá)目標(biāo)喂養(yǎng)速度。研究顯示，觀察組發(fā)生喂養(yǎng)不耐受并發(fā)癥（腹瀉、胃殘余量增加、嘔吐/返流、便秘）較對(duì)照組減少，且7 d 喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)例數(shù)較對(duì)照組增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

綜上所述，使用自制一次性膀胱內(nèi)壓測(cè)量器監(jiān)測(cè)ICU 危重患者腹內(nèi)壓, 并根據(jù)腹內(nèi)壓的變化給予對(duì)癥處理，動(dòng)態(tài)調(diào)整EN 的實(shí)施，可以有效減少ICU 危重患者喂養(yǎng)不耐受并發(fā)癥的發(fā)生，提高EN 實(shí)施成功率。