楊改景

登封市人民醫(yī)院超聲科，河南 登封 452470

經(jīng)陰道自然分娩為造成婦女盆底損傷的常見因素，而分娩時使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)會進一步加重對女性盆底的損傷［1］，致產(chǎn)后盆腔器官脫垂（Pelvic organ prolapse,POP）和肛提肌損傷的發(fā)生率增加［2］，嚴重影響女性的身心健康。但其POP 和肛提肌損傷由于產(chǎn)后研究時間不等，其發(fā)生的情況波動較大，加之女性盆底具有自然恢復(fù)能力，故可能對產(chǎn)鉗助產(chǎn)后盆底功能損傷的評估造成一定影響［3］。因此本文擬通過對產(chǎn)后2～10 個月和產(chǎn)后36～60 個月的產(chǎn)鉗助產(chǎn)后女性行會陰超聲檢查，并研究產(chǎn)鉗助產(chǎn)對其POP 和肛提肌損傷的短期與中長期影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015 年1 月—2019 年1 月于登封市人民醫(yī)院超聲科檢查的產(chǎn)鉗助產(chǎn)后女性92例為研究對象，所有對象此前均在醫(yī)院行相同條件下的產(chǎn)鉗助產(chǎn)，均為自然受孕、足月妊娠，排除人工受孕者且嚴重精神障礙無法正常溝通者。根據(jù)產(chǎn)后時間將其分為短期組［（6.42±1.73）個月］和中長期組［（36.21±10.06）個月］，每組各46 例。本研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會的同意。其中短期組目前平均體質(zhì)量指數(shù)（22.41±1.95）kg/m2；漏尿11 例，便秘8 例，排便困難6例，產(chǎn)后大便失禁但自行緩解3例，其余18例無明顯癥狀。中長期組目前平均體質(zhì)量指數(shù)（22.58±1.74）kg/m2；漏尿14 例，便秘6 例，排便困難7 例，產(chǎn)后大便失禁但自行緩解2例，其余17例無明顯癥狀。兩組以上一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

所有對象均在相同條件下進行會陰超聲檢查，采用飛利浦iU22 型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為5.0～7.5 MHz，每次檢查均采用涂有相同的醫(yī)用無菌耦合劑的同種一次性安全套，其安全性及質(zhì)量已經(jīng)過藥監(jiān)局審核通過。具體：囑受檢者排空直腸和膀胱，協(xié)助其擺放截石位，由陰道輕柔緩慢地插入監(jiān)測探頭，避免損傷受檢者的生殖道。分別于受檢者靜息狀態(tài)、盆底收縮狀態(tài)及Valsalva 動作時采集相關(guān)二維和三維圖像并保存，并采用4DView 軟件對結(jié)果進行分析。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察比較兩組產(chǎn)時一般情況、肛提肌損傷、及POP 的情況。（1）肛提肌損傷可包括：肛提肌裂孔的面積增大（肛提肌裂孔的最大面積大于25 cm2）。肛提肌撕裂，即恥骨內(nèi)臟肌在單側(cè)恥骨附著處或雙側(cè)恥骨附著處有明顯撕脫，或附著點和尿道中點間的距離大于等于2.5 cm，且垂直的累及范圍大于0.5 cm。（2）POP：患者陰道前壁的最低脫垂點可至恥骨聯(lián)合后下邊界1 cm甚至更低水平；患者宮頸的最低脫垂點可至恥骨聯(lián)合后下邊界上1.5 cm 甚至更低水平?；颊咧蹦c的壺腹部可至恥骨聯(lián)合后下邊界1.5 cm甚至更低水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 19.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較行卡方χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)時一般情況的比較

兩組產(chǎn)時身高、產(chǎn)時體質(zhì)量、新生兒體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)時一般情況的比較（±s）

表1 兩組產(chǎn)時一般情況的比較（±s）

組別短期組（n=46）中長期組（n=46）tP產(chǎn)時身高（cm）161.46±4.62 161.48±4.63 0.021 0.984產(chǎn)時體質(zhì)量（kg）64.02±13.72 63.85±12.31 0.063 0.950新生兒體質(zhì)量（k）3 361.32±327.96 3 381.19±429.48 0.249 0.804

2.2 兩組經(jīng)會陰超聲顯示肛提肌受損狀況的比較

短期組總肛提肌受損率為71.74%，高于中長期組的34.78%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且短期組肛提肌裂孔的面積增大和肛提肌撕裂的發(fā)生率均高于中長期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組經(jīng)會陰超聲顯示肛提肌受損狀況的比較 例（%）

2.3 兩組經(jīng)會陰超聲顯示POP情況的比較

兩組經(jīng)會陰超聲顯示POP 總數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但兩組經(jīng)會陰超聲顯示POP 的類別有差異，短期組陰道前、后壁膨出的發(fā)生率高于中長期組，中長期組發(fā)生子宮脫垂的幾率高于短期組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組經(jīng)會陰超聲顯示POP情況的比較 例（%）

3 討論

肛提肌支撐盆底正常結(jié)構(gòu)的最主要組成部分，經(jīng)陰道自然分娩為臨床上造成肛提肌損傷的最主要因素。當(dāng)肛提肌發(fā)生裂孔面積增大和撕裂等損傷時，會進一步增加POP發(fā)生的風(fēng)險。而產(chǎn)鉗助產(chǎn)時由于其機械原因會加重對肛提肌等的損傷［2］，但由于以往研究的多處于產(chǎn)后不同時段，致發(fā)生肛提肌受損等的幾率波動范圍較大，對女性盆底功能的評定結(jié)果造成影響。故本院同時選取了產(chǎn)鉗助產(chǎn)后短期和中長期女性進行會陰超聲檢查，以判斷產(chǎn)鉗助產(chǎn)對其盆底的短期與中長期影響，以便用于產(chǎn)鉗助產(chǎn)后盆底損傷的診斷。

經(jīng)陰道超聲檢查為一項婦產(chǎn)科超聲的突破性進展技術(shù)，其可直接將探頭經(jīng)陰道插入，避免了肥胖、腸脹氣等原因?qū)z查結(jié)果的干擾，且不需要受檢者充盈膀胱，減輕受檢者的痛苦。同時其可縮短被檢器官與探頭之間的距離，能更清晰地顯示出盆腔內(nèi)被檢器官組織的結(jié)構(gòu)［3］。故將其用于產(chǎn)鉗助產(chǎn)后，可較為明確的判斷出POP 和肛提肌損傷的情況，并對結(jié)果進行量化，利于盆底損傷診斷［4］。

經(jīng)陰道自然分娩時由于胎兒的壓迫和生產(chǎn)時過度用力等對女性肛提肌造成一定損傷，使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)時由于產(chǎn)鉗伸入陰道，增加了生產(chǎn)時的有效頭圍，加之操作時產(chǎn)鉗施加的力量進一步加重了對女性肛提肌的損傷［5］。本研究示，經(jīng)會陰超聲檢查后，短期組總肛提肌受損率，高于中長期組。說明女性肛提肌在分娩和妊娠后有一定的自我修復(fù)能力，隨著產(chǎn)后時間的延長，其肛提肌裂孔和肛提肌撕裂均有一定程度上的恢復(fù)，甚至恢復(fù)至正常水平［6］。

產(chǎn)鉗助產(chǎn)由于機械原因等增加了肛提肌受損的風(fēng)險，進一步對女性盆底功能造成影響，故而使產(chǎn)鉗助產(chǎn)后女性發(fā)生陰道前、后壁膨出和子宮脫垂等POP［7］，對其日常生活造成一定影響。本研究示，經(jīng)會陰超聲檢查后，兩組POP 總數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但兩組POP 的發(fā)生類別有明顯差異。隨著產(chǎn)后時間的延長，產(chǎn)鉗助產(chǎn)后陰道前、后壁膨出的發(fā)生率也可一定程度上自行緩解。而中長期組子宮脫垂發(fā)生率高于短期組，可能是由于短期組中陰道前壁和后壁膨出的組織位于子宮下方，阻擋了子宮的下移，從而掩蓋了潛在子宮脫垂的發(fā)生［8］。

綜上所述，經(jīng)會陰超聲檢查示產(chǎn)鉗助產(chǎn)后短期內(nèi)的POP 和肛提肌損傷可隨著時間自行緩解，過早診斷可能會使假陽性率升高，合理延長評價盆底損傷的時間可避免過度診斷和醫(yī)院資源的浪費。