臧加英，高 波

南京市鼓樓醫(yī)院高淳分院超聲科，江蘇 南京 211300

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是咳嗽、大笑、打噴嚏、爬樓梯或跑步、跳繩等負(fù)重的情況下，尿液會(huì)不自主的漏出的現(xiàn)象；它是女性盆底功能障礙性疾病常見的臨床表現(xiàn)，妊娠、分娩及雌激素水平下降為SUI 主要致病因素。在中國(guó)，隨著國(guó)家二胎政策的放開，患有SUI 臨床表現(xiàn)的女性越來(lái)越多，成年女性患病率高達(dá)20%～35%，高發(fā)年齡主要集中于40～59 歲［1］，因此，SUI 對(duì)女性的生活質(zhì)量和身心健康的影響越來(lái)越嚴(yán)重。近些年四維盆底超聲技術(shù)在盆底疾病的應(yīng)用，為SUI 患者的診斷開拓了新視野，本研究就是運(yùn)用腔內(nèi)四維盆底超聲觀察膀胱頸初始位置及移動(dòng)度對(duì)女性SUI患者的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2019 年3 月—2019 年7 月來(lái)南京市鼓樓醫(yī)院高淳分院進(jìn)行盆底超聲檢查的女性患者64 例作為研究對(duì)象，其中納入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的：臨床查體診斷為SUI的33例女性為實(shí)驗(yàn)組，另外有19 例非SUI 女性為對(duì)照組，年齡27～66 歲，體重指數(shù)在20～28 kg/cm2。符合本次研究的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在咳嗽、大笑、打噴嚏或劇烈運(yùn)動(dòng)的時(shí)出現(xiàn)不自主漏尿的情況，正常狀態(tài)下不會(huì)出現(xiàn)漏尿；（2）均為已婚已育婦女；（3）近3 個(gè)月未服用過(guò)激素類藥物；（4）沒有盆腔手術(shù)史；（5）近期未發(fā)生泌尿系感染者；（6）非壓力性尿失禁者；（7）不能進(jìn)行有效Valsalva 動(dòng)作者。以上標(biāo)準(zhǔn)均采用填寫問(wèn)卷的方式獲得并且征得患者本人同意的，所有被檢查者的技術(shù)操作及數(shù)據(jù)測(cè)量均由同一名主治醫(yī)師完成。

1.2 儀器

采用的儀器為GE 公司的Voluson E10，配置有腔內(nèi)容積探頭，探頭頻率6-12 MHz，二維模式超聲波發(fā)射角度設(shè)置為180°，四維模式容積探頭掃查角度設(shè)置為120°。運(yùn)用4D View 軟件進(jìn)行分析處理。

1.3 檢查方法

檢查前要求被檢查者提前排空大便，適當(dāng)充盈膀胱（以少于50 ml 為最佳），取膀胱截石位仰臥于檢查床上，兩腿屈曲外展，將腔內(nèi)探頭消毒后外套裝有少量耦合劑的避孕套，避孕套外面再涂抹適量耦合劑，避免與皮膚接觸時(shí)有氣泡產(chǎn)生。靜息狀態(tài)下將探頭放置于會(huì)陰部，二維矢狀切面顯示前盆腔結(jié)構(gòu)：恥骨聯(lián)合、膀胱、尿道及陰道前壁。測(cè)量實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組中被檢查者的膀胱頸與恥骨聯(lián)合后下緣的間距、膀胱尿道后角、尿道傾斜角等。再囑患者做有效Valsalva 動(dòng)作后，運(yùn)用四維超聲可獲取盆底解剖結(jié)構(gòu)的冠狀面、矢狀面、橫斷面及三維重建圖像，并在動(dòng)、靜態(tài)雙幅圖模式存儲(chǔ)二維聲像圖，測(cè)量最大Valsalva 時(shí)的膀胱頸位置、膀胱頸移動(dòng)度、膀胱后角、尿道旋轉(zhuǎn)角及肛提肌裂孔面積等參數(shù)（見圖1）。采用4D View 軟件對(duì)圖像進(jìn)行后處理，綜合分析實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組中膀胱頸位置與移動(dòng)度對(duì)評(píng)估女性壓力性尿失禁的價(jià)值。

1.4 有效Valsalva動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)［2］

（1）肛提肌裂明顯孔擴(kuò)張；（2）動(dòng)作持續(xù)時(shí)間≥5 s；（3）盆腔臟器向足背側(cè)方向旋轉(zhuǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，資料結(jié)果呈正態(tài)分布計(jì)量，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）來(lái)描述統(tǒng)計(jì)，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行差異性比較。通過(guò)ROC曲線做診斷價(jià)值分析，并計(jì)算曲線下面積（AUC）。ROC 曲線以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，AUC＞0.7 表示變量對(duì)結(jié)果的診斷價(jià)值高低，AUC越接近1提示診斷價(jià)值越高。

2 結(jié)果

2.1 靜息和Valsalva 狀態(tài)下兩組膀胱頸位置與膀胱頸移動(dòng)度比較

于最大Valsalva 狀態(tài)時(shí)的膀胱頸位置，即膀胱頸距離恥骨聯(lián)合后下緣的間距，SUI 組＜無(wú)SUI 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。膀胱頸移動(dòng)度，SUI 組＞無(wú)SUI 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

圖1 A：示三維重建獲取的圖像；B：示患者Valsalva動(dòng)作后輕度膀胱脫垂合并漏尿；C：示中度脫垂患者圖像；D：示重度膀胱脫垂患者圖像；PL：恥骨聯(lián)合； BL：膀胱； BSD：膀胱頸移動(dòng)度；黑色箭頭：膀胱頸

表1 最大Valsalva動(dòng)作下SUI組和無(wú)SUI組膀胱頸位置和膀胱頸移動(dòng)度比較（±s）

表1 最大Valsalva動(dòng)作下SUI組和無(wú)SUI組膀胱頸位置和膀胱頸移動(dòng)度比較（±s）

組別SUI組（n=33）無(wú)SUI組（n=19）tP膀胱頸位置（mm）2.49±6.70-14.47±4.01 100.441 0.000膀胱頸移動(dòng)度（mm）29.07±6.50 14.42±3.45 82.589 0.000

2.2 最大Valsalva 狀態(tài)下膀胱頸位置和膀胱頸移動(dòng)度評(píng)估SUI的截?cái)嘀?/h3>

最大Valsalva 動(dòng)作下，膀胱頸位置和膀胱頸移動(dòng)度評(píng)估SUI 患者具有較高的臨床價(jià)值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。通過(guò)ROC 曲線分析：膀胱頸位置截?cái)嘀担–utoff）為3.89 mm，靈敏度為79.1%，特異度為95.1%。膀胱頸移動(dòng)度截?cái)嘀禐?1.4 mm，靈敏度為89.6%，特異度為92.3%，見表2、圖2。

表2 最大Valsalva動(dòng)作下膀胱頸位置和膀胱頸移動(dòng)度評(píng)估SUI患者的價(jià)值分析

3 討論

圖2 最大Valsalva狀態(tài)下，膀胱頸位置和膀胱頸移動(dòng)度評(píng)估SUI患者ROC曲線

壓力性尿失禁（SUI）是前盆腔功能障礙性疾病的主要臨床表現(xiàn)。前盆腔的結(jié)構(gòu)主要包括陰道前壁、膀胱和尿道，由于盆底支持結(jié)構(gòu)的松弛、退化及損傷等，導(dǎo)致前盆腔的臟器位置下移、肌肉及結(jié)締組織功能異常，繼而出現(xiàn)以SUI 為主的一系列臨床表現(xiàn)。SUI 的發(fā)病是因膀胱頸、尿道及其周圍支持結(jié)構(gòu)的控尿機(jī)制被破壞和尿道括約肌功能減弱［3］。而起支持作用的盆底組織薄弱則會(huì)使膀胱尿道的活動(dòng)度明顯增加，腹壓增高時(shí)出現(xiàn)壓力傳遞異常，就會(huì)發(fā)生尿失禁現(xiàn)象。年齡和分娩為其主要高危因素。近些年，盆底超聲檢查已成為臨床上廣泛應(yīng)用的首選影像檢查［4-5］。

McLean 等［6］認(rèn)為經(jīng)盆底超聲測(cè)量膀胱頸移動(dòng)度可以評(píng)估膀胱頸部穩(wěn)定性。傳統(tǒng)二維超聲可以清楚顯示前盆腔結(jié)構(gòu)，采用正中矢狀切面掃查，以尿道和膀胱頸作為參考點(diǎn)以保證雙側(cè)對(duì)稱，而四維超聲的空間分辨率明顯高于二維超聲，且可以在二維平面基礎(chǔ)上實(shí)時(shí)獲取容積數(shù)據(jù)，應(yīng)用容積對(duì)比成像技術(shù)、斑點(diǎn)噪聲抑制成像技術(shù)及超聲斷層成像技術(shù)對(duì)前盆腔結(jié)構(gòu)進(jìn)行動(dòng)態(tài)顯像，再利用4D View 軟件的離線分析功能，對(duì)獲取的容積數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析（盆底超聲學(xué)圖譜）。本研究通過(guò)對(duì)64 例觀察對(duì)象經(jīng)盆底超聲檢查發(fā)現(xiàn)：其中有SUI 且膀胱脫垂者33 例，有SUI 無(wú)膀胱脫垂者7 例，無(wú)SUI 無(wú)膀胱脫垂者19 例，無(wú)SUI 有膀胱脫垂者5例。首先我們對(duì)SUI組和非SUI組進(jìn)行比較，在靜息狀態(tài)時(shí)，兩組數(shù)據(jù)比較，正常女性的膀胱頸位置沒有明顯差別，但因肥胖、盆底肌受損及先天性疾病等導(dǎo)致盆腔臟器位置偏低的女性，其做Valsalva 動(dòng)作過(guò)程中臟器下移的位置明顯低于正常女性；囑患者做最大Valsalva 動(dòng)作后，SUI 組膀胱頸的位置低于非SUI 組，膀胱頸活動(dòng)度較對(duì)照組明顯增加。膀胱頸位置過(guò)低或膀胱頸過(guò)度活動(dòng)都會(huì)使膀胱尿道不能有效對(duì)抗升高的腹內(nèi)壓，膀胱及其周圍支持結(jié)構(gòu)向后向下移位，從而使患者發(fā)生壓力性尿失禁。同時(shí)觀察膀胱頸與參考線（恥骨聯(lián)合后下緣）位置關(guān)系還能直接反映膀胱脫垂的情況，膀胱頸位置越低，膀胱脫垂越嚴(yán)重，運(yùn)用腔內(nèi)四維超聲能夠?qū)崟r(shí)、動(dòng)態(tài)儲(chǔ)存不同狀態(tài)下的膀胱頸移動(dòng)的過(guò)程，能夠更直觀、立體的反映盆底結(jié)構(gòu)空間位置及功能變化。因此，壓力性尿失禁的患者膀胱頸尿道連接部活動(dòng)度明顯增加，四維盆底超聲測(cè)量膀胱頸位置及移動(dòng)度能夠及早評(píng)估發(fā)生女性壓力性尿失禁的可能性，能為臨床的早期的預(yù)防和診療提供重要參考價(jià)值［7-8］。通過(guò)本研究對(duì)64 例被檢查者的數(shù)據(jù)研究，并且運(yùn)用ROC 曲線分析，得出膀胱頸位置截?cái)嘀?.89 mm，膀胱頸移動(dòng)度診斷SUI 的截 斷 值 為21.4 mm，這與肖汀等［9］對(duì)283 名患者的研究結(jié)果基本一致。此外，本研究數(shù)據(jù)中還存在有SUI無(wú)膀胱脫垂者7 例和無(wú)SUI 有膀胱脫垂者5 例，這又表明SUI 的臨床癥狀與膀胱頸位置的改變不是絕對(duì)正相關(guān)，Shek［10］和Pirpiris［11］相關(guān)研究指出，SUI 的主要癥狀還與膀胱頸及尿道中段功能缺陷有關(guān)。那么通過(guò)盆底超聲我們還可早期發(fā)現(xiàn)隱匿型的膀胱脫垂患者，預(yù)防和提高患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

綜上所述，腔內(nèi)四維盆底超聲是一種無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、重復(fù)性好、安全可靠的影像診斷方法，能夠多切面，多角度獲取更加清晰的盆底解剖斷面，運(yùn)用強(qiáng)大的后處理技術(shù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估SUI 患者的盆腔臟器結(jié)構(gòu)改變，是觀察和測(cè)量膀胱頸位置及移動(dòng)度的重要檢查技術(shù)，值得我們臨床醫(yī)生在女性壓力性尿失禁的診療領(lǐng)域廣泛推廣。