崔宏剛，吳艷潔，陳 錢

1.鄭州市第七人民醫(yī)院骨科，河南 鄭州 450000；2.河南省婦幼保健院，河南 鄭州 450000；3.河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）脊柱外科，河南 鄭州 450000

退行性腰椎滑脫癥在老齡化人口中很常見，并且是導 致殘疾的最常見原因之一。腰椎病可能會導致機械性背痛，神經(jīng)根瘤樣癥狀，活動能力下降和生活質(zhì)量下降。手術椎間融合術是穩(wěn)定疼痛運動段的有效治療選擇，并可間接減壓神經(jīng)元，恢復脊柱前凸和矯正畸形。腰椎椎體間融合術的手術選擇包括：后路腰椎間融合術（PLIF），經(jīng)椎間孔腰椎間融合術（TLIF），微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術（MI-TLIF），側(cè)方腰椎椎間融合術（LLIF）和前路腰椎椎間融合術（ALIF）。上述不同椎間融合術方法各有優(yōu)缺點，隨著手術技術的改進及對微創(chuàng)理念的追求，斜外側(cè)椎間融合術（oblique lateral interbody fusion，OLIF）為腰椎退變性疾病提供了新的解決方案［1］。OLIF 由于該技術具有操作流程簡單、創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少的優(yōu)點，近年來受到很多學者的青睞。但是，單純的OLIF 手術治療退行性腰椎滑脫癥時，不能十分有效的糾正滑脫，且術后存在椎間融合器脫出的風險，聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術可解決上述問題。2017 年3 月—2018 年3 月，鄭州市第七人民醫(yī)院骨科采用OLIF 聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術治療退行性腰椎滑脫癥，取得良好的早期臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入患者30 例，男12 例，女18 例，年齡58～77 歲，平均年齡66.5 歲。病程12～65 個月，平均病程（23.5±2.6）個月。入院后常規(guī)行腰椎骨密度檢測，T 值為67%～96%，平均79.3%。L 3 椎體滑脫5 例，L 4 椎體滑脫25 例，其中Ⅰ度22 例、Ⅱ度8 例；合并椎管狹窄20 例、椎弓峽部裂2例、輕度椎間盤突出8 例。合并內(nèi)科疾?。禾悄虿? 例，高血壓病4例，糖尿病及高血壓病3例。

1.2 手術方法

待全身麻醉生效后，患者取右側(cè)臥位固定，腰椎C 臂定位體表投影，左側(cè)腰部術區(qū)及后腰部常規(guī)消毒，鋪無菌單。取左側(cè)腰部前方長約5 cm切口，切開皮膚、皮下，分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，沿后腹膜間隙向腰大肌作鈍性分離，顯露腰大肌前緣與髂血管間隙后，可見腰3-4或腰4-5間隙，定位針定位，C臂透視，見定位準確，依次置入逐級擴張器，安裝工作通道，尖刀切開纖維環(huán)，髓核鉗取除髓核，切除對側(cè)纖維環(huán)，刮勺去除髓核殘余組織至上下終板，植入試模，將人工骨植入合適的融合器后，將融合器植入腰3-4 或腰4-5 椎間隙?；颊吒鼡Q俯臥位，作腰椎后路L3、4或L4、5 節(jié)段雙側(cè)各約長1.5 cm 兩處切口，在X線引導下常規(guī)置入雙側(cè)經(jīng)皮椎弓根螺釘。

1.3 圍手術期處理

術前30 min及術后24 h靜脈使用頭孢類抗生素預防感染。術后常規(guī)規(guī)律鎮(zhèn)痛處理，根據(jù)患者不同疼痛程度選擇合適鎮(zhèn)痛藥物及劑量。術后第2 天患者可在佩戴腰椎支具保護及助步器輔助下下床行走。術后常規(guī)復查腰椎X 線、CT檢查。

1.4 觀察指標及評價標準

記錄手術時間、術中失血量、術后并發(fā)癥發(fā)生情況，在術后6 個月隨訪CT 上觀察內(nèi)固定有無松動、移位、斷裂，椎間融合器有無下沉等。術前、術后1 周、末次隨訪時采用日本骨科協(xié)會（JOA）評分評價臨床療效。椎間高度=（椎體前緣+椎體中間+椎體后緣）/3，椎體滑脫程度=上位椎體后緣滑脫距離/下位椎體長度×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用Graphpad Prism 5 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，手術前后比較用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。

2 結果

所有手術順利完成，手術時間125～200 min，平均167 min；術中出血量110～350 ml，平均235.5 ml。30 例患者均獲隨訪，隨訪時間15～22個月，平均16.8個月。術后患者下腰部及腿部疼痛、下肢麻木癥狀較術前均有明顯改善，未發(fā)生終板塌陷、螺釘斷裂及椎間融合器脫出等并發(fā)癥。本研究中，1 例患者術后出現(xiàn)大腿麻木、屈髖無力癥狀，2 例患者術后出現(xiàn)手術側(cè)大腿發(fā)熱，考慮腰交感神經(jīng)損傷所致。因患者上述癥狀均較輕，未給予特殊治療，3周后癥狀自行消失。術后1 d及末次隨訪時椎間高度及椎體滑脫程度均較術前明顯改善。末次隨訪時腰椎JOA 評分較術前顯著增加，差異有統(tǒng)計學意義（t=25.180，P=0.000），見表1。

表1 患者手術前后各療效評價指標比較（±s）

表1 患者手術前后各療效評價指標比較（±s）

時間術前（n=30）術后（n=30）tP腰椎JOA評分（分）15.5±0.2 22.9±0.3 23.891 0.000椎間高度（mm）6.1±1.5 10.4±1.3 7.865 0.000椎體滑脫程度（%）14.0±0.9 4.1±0.6 63.536 0.000

3 討論

以往的研究發(fā)現(xiàn)，腰椎關節(jié)固定術治療腰椎滑脫癥時并發(fā)癥發(fā)生率增加，且神經(jīng)根損傷和術后神經(jīng)粘連不能完全避免［2-3］。前入路手術雖避開了椎管、馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根，但是存在與入路有關的腹部和血管并發(fā)癥的問題。OLIF 技術首次報道于2012 年［1］，該術式是在腹膜后介于椎前靜脈結構和腰大肌之間建立一種傾斜通道，通過該通道可在椎間植入較大的椎間融合器，恢復椎間高度，實現(xiàn)擴大椎管、神經(jīng)根管的間接減壓目的［4］。OLIF 是從肌肉和血管的自然間隙入路，不需切斷腰大肌，有效避免了XLIF 術中與手術入路相關的腰大肌和腰叢損傷等并發(fā)癥［5］。由于該術式是通過腹膜后自然間隙直接到達目標椎間盤，手術創(chuàng)傷及術中出血量較其他術式明顯減小。本研究中30 例患者，均行OLIF 聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術，術中出血量110～350 ml，平均235.5 ml，均優(yōu)于TLIF、PLIF［6］。

OLIF最嚴重的術中并發(fā)癥是腹腔大血管（腹主或髂總動靜脈）的損傷，其次是Cage位置不良［7］，這就要求我們術前應充分結合CT 等影像學資料，詳細評估腰大肌和血管之間的間隙，術中精細操作，需通過C 臂透視確保位置無誤。本研究中，30例患者術中均未出現(xiàn)并發(fā)癥。Cage下沉是術后最常見的并發(fā)癥，本研究中所有患者術后6 個月隨訪CT未發(fā)現(xiàn)椎間融合器下沉現(xiàn)象。1 例患者術后出現(xiàn)大腿麻木、屈髖無力癥狀，2 例患者術后出現(xiàn)手術側(cè)大腿發(fā)熱，考慮腰交感神經(jīng)損傷所致。因患者上述癥狀均較輕，未給予特殊治療，3周后癥狀自行消失。

綜上所述，斜側(cè)方入路腰椎椎間融合聯(lián)合后路經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘系統(tǒng)固定治療退行性腰椎滑脫癥具有良好的近期臨床療效。但該聯(lián)合術式的遠期療效，仍需通過后期加大臨床樣本量，延長隨訪時間進一步驗證。同時，OLIF手術的入路和間接減壓的原理也決定了其并發(fā)癥的特點。作為一項新的微創(chuàng)技術，我們應嚴格把握手術適應證，熟悉手術入路、腹腔及血管解剖，減少并發(fā)癥發(fā)生。