何 坤， 池祥波， 劉 倩， 陳耀凱， 胡 琴， 劉 敏

平均住院日是評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療管理、醫(yī)療效率的重要指標(biāo)，目前大型醫(yī)院都在努力縮短平均住院日。根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》，將住院超30 d的患者定義為超長住院日[1]。超長住院日管理是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理核心內(nèi)容之一，不僅影響醫(yī)院平均住院日，同時(shí)增加患者負(fù)擔(dān)、耗費(fèi)醫(yī)療資源。因此查找超長住院日的原因及尋找對(duì)策十分重要。本研究通過多元逐步回歸分析查找艾滋病患者超長住院日的影響因素，探討縮短平均住院日的對(duì)策。

1 材料與方法

1.1 資料來源

資料源于重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心病案信息管理系統(tǒng)，收集系統(tǒng)中感染科2018年1月1日－12月31日出院的艾滋病患者，從中篩選出住院日超過30 d的患者，剔除出院診斷為死亡的患 者。

1.2 方法

使用Excel對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，所有出院病例均按照《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類（ICD-10）》《手術(shù)與操作分類（ICD-9-CM3）》的編碼規(guī)則進(jìn)行規(guī)范編碼。

對(duì)住院超30 d的艾滋病患者基本情況、合并機(jī)會(huì)性感染和慢性基礎(chǔ)疾病、是否有醫(yī)院感染、住院期間是否轉(zhuǎn)科、是否輸血等進(jìn)行描述性分析，對(duì)住院天數(shù)的可能影響因素分別進(jìn)行單因素分析（卡方檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)），篩選出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的危險(xiǎn)因素，將其設(shè)置為自變量，以住院天數(shù)為因變量，采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件，進(jìn)行多元逐步回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，查找獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2018年1月1日－12月31日感染科出院艾滋病患者879例次，平均住院日19.5 d，次均費(fèi)用為20 780.9元；納入本研究住院超30 d的患者124例，占出院總例次14.1%。124例住院超30 d患者平均住院日44.7 d，次均費(fèi)用為46 478.5元，其中男93例（75.0%），女31例（25.0%），男女比例3∶1。124例中來自重慶主城區(qū)58例（46.8%），重慶周邊區(qū)縣52例（41.9%），外省14例（11.3%）。住院前未啟動(dòng)抗HIV治療90例（72.6%）；CD4+T細(xì)胞＜200/μL 107例（86.3%），＜100/μL 80例（64.5%），＜50/μL 56例（45.2%）。入院病情一般117例（94.4%），病情危重7例（5.6%）。

將患者分為兒童（0～6歲）、少年（7～17歲）、青年（18～40歲）、中年（41～65歲）、老年（＞65歲）。其中，超長住院日患者主要集中在中年（72例），占58.1%，平均住院日45.3 d；其次是青年（39例），占31.5%，平均住院日44.0 d。

2.2 住院超30 d患者構(gòu)成特征

除了患者性別、年齡、住院費(fèi)用基本情況，對(duì)患者其他疾病診斷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，前5種主要是：肝功能損傷70例（56.5%），結(jié)核病68例（54.8%），肺炎59例（47.6%），中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染36例（29.0%，其中隱球菌腦膜炎22例），營養(yǎng)不良14 例（11.3%）。除此以外，合并冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病40例（32.3%），住院前已開始抗HIV治療34例（27.4%），輸血21 例（16.9%），發(fā)生醫(yī)院感染26例（21.0%），轉(zhuǎn)科7 例（5.6%），病情危重7例（5.6%）。

2.3 住院超30 d單因素分析

為查找住院超30 d影響因素，對(duì)患者性別、年齡、病情危重、轉(zhuǎn)科、輸血、醫(yī)院感染及排名前五的合并癥進(jìn)行單因素相關(guān)分析，采用卡方檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。結(jié)果顯示，輸血、醫(yī)院感染及排名前五的合并癥均是影響住院超30 d的危險(xiǎn)因素。

表1 住院超30 d影響因素單因素分析Table 1 Univariate analysis of the risk factors for AIDS patients stay-in hospital for more than 30 days

2.4 住院超30 d多因素分析

經(jīng)單因素分析后，篩選出影響住院超30 d的7個(gè)危險(xiǎn)因素（見表1）：醫(yī)院感染、輸血、肝功能損傷、結(jié)核病、肺炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、營養(yǎng)不良，進(jìn)行多元逐步回歸分析，結(jié)果顯示中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是導(dǎo)致患者超長住院時(shí)間的唯一獨(dú)立危險(xiǎn)因素，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表 2。

表2 住院超30 d影響因素多元逐步回歸分析Table 2 Multivariate stepwise regression analysis of risk factors for AIDS patients stay-in hospital for more than 30 days

2.5 轉(zhuǎn)歸情況

對(duì)于2018年住院超30 d的124例患者進(jìn)行電話追蹤隨訪，1年后轉(zhuǎn)歸情況如下：好轉(zhuǎn)70例（56.5%），失訪17例（13.7%），死亡37例（29.8%）。

3 討論

近年，艾滋病感染率逐年上升，疫情十分嚴(yán)峻，2018年重慶市新報(bào)告HIV感染者總數(shù)為7 320例，截至2018年12月底，全市報(bào)告累計(jì)治療HIV感染者41 808例，排在全國第七位?；颊呷找嬖龆啵糜行褂冕t(yī)療資源使患者受益，需要縮短平均住院日來減輕患者負(fù)擔(dān)。本院感染科2018年出院患者資料統(tǒng)計(jì)，平均住院日19.5 d，次均費(fèi)用20 780.9元，而住院超30 d患者平均住院日44.7 d，次均費(fèi)用為46 478.5元，是感染科總出院患者次均費(fèi)用的2倍、住院日的2.3倍，嚴(yán)重增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及醫(yī)院平均住院日。我院感染科住院超30 d患者占比為14.1%，遠(yuǎn)高于北京市某三甲醫(yī)院住院超30 d患者的2.43%[2]和江蘇省某三甲醫(yī)院住院超30 d患者的1.6%[3]，因此，希望通過本研究查找出影響因素，制定相應(yīng)對(duì) 策。

通過對(duì)住院超30 d的各種因素進(jìn)行單因素相關(guān)分析，排名前五種的合并疾病，肝功能損傷、結(jié)核病、肺炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、營養(yǎng)不良，對(duì)其均有影響，且P＜0.001。肝功能損傷發(fā)病率（56.5%）遠(yuǎn)高于住院日未超過30 d的艾滋病患者，原因可能與住院超30 d患者各種并發(fā)癥治療，使用藥物的肝臟毒性有關(guān)[4]。因此，對(duì)于患者治療過程中應(yīng)充分考慮藥物療效、藥物相互作用、不良反應(yīng)，優(yōu)化治療方案，減輕患者的肝臟負(fù)擔(dān)。營養(yǎng)不良與艾滋病患者機(jī)能密切相關(guān)，未經(jīng)治療的艾滋病患者可能會(huì)增加靜態(tài)能量需求，降低營養(yǎng)攝入和吸收，從而造成營養(yǎng)不良。早期營養(yǎng)狀況的變化，可以預(yù)測(cè)艾滋病的進(jìn)展[5-7]。營養(yǎng)不良會(huì)對(duì)藥物治療療效有一定影響，從而對(duì)住院日有一定影響。

對(duì)于有影響的7個(gè)危險(xiǎn)因素進(jìn)行多元逐步回歸分析后發(fā)現(xiàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是影響住院超30 d的1個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中住院超30 d患者發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染占比36.8%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于重慶地區(qū)艾滋病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染總體發(fā)病率11.29%[8]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染主要為隱球菌腦膜炎、弓形蟲腦炎、腦白質(zhì)病變等。CD4+T細(xì)胞不同，發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染有所不同，CD4+T細(xì)胞＜200/μL，細(xì)菌性腦膜炎、神經(jīng)梅毒多見[8]；CD4+T細(xì)胞＜100/μL是艾滋病患者發(fā)生隱球菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]，盡早發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染對(duì)于控制患者平均住院日至關(guān)重要。對(duì)住院超30 d患者進(jìn)行1年后電話隨訪，發(fā)現(xiàn)有28.0%的患者死亡，反映出超長住院時(shí)間艾滋病患者1年后預(yù)后較差，遠(yuǎn)高于艾滋病患者住院病死率。周怡宏等[10]報(bào)道重慶地區(qū)艾滋病患者住院病死率8.98%（442/4 291），李素萍[11]報(bào)道廣西艾滋病患者住院死亡率9.47%（464/4 899），可能與患者并發(fā)癥多、長期服用藥物依從性差、門診失訪有關(guān)。

綜上，對(duì)于住院超30 d患者的管理，從以下方面進(jìn)行改進(jìn)：①加強(qiáng)宣教，加強(qiáng)人們對(duì)艾滋病認(rèn)知度，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，加強(qiáng)患者門診隨訪管理；在艾滋病確診后需要根據(jù)情況盡早啟動(dòng)抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART），當(dāng)體內(nèi)病毒得到控制，CD4+T細(xì)胞＞200/μL時(shí)發(fā)生機(jī)會(huì)性感染的概率會(huì)大大降低。②世界衛(wèi)生組織建議對(duì)于CD4+T細(xì)胞 ＜100/μL的艾滋病患者進(jìn)行ART前常規(guī)篩查隱球菌抗原，早期干預(yù)[12]，減少隱球菌腦膜炎的發(fā)生概率。③加強(qiáng)對(duì)藥物認(rèn)知，根據(jù)病情合理選擇藥物，減少藥物不良反應(yīng)的出現(xiàn)。④強(qiáng)調(diào)長期抗HIV治療重要性，提高服藥依從性。⑤超長住院患者1年后死亡率較高，失訪率高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)化改善特殊患者的隨訪管理模式，降低失訪及死亡率。由于本研究為回顧性研究，有一定不足，結(jié)果有待進(jìn)一步大樣本量數(shù)據(jù)支持。