周詩琪， 華 凱， 劉崢嶸

馬紅球菌為紅球菌屬，革蘭陽性需氧菌，是一種人畜共患的機會致病菌，人類馬紅球菌感染較為少見[1]。本文報道在1例手部感染患者的膿液中分離培養(yǎng)出馬紅球菌，及其診治過程。

1 臨床資料

患者男，30歲，2個月前右手虎口被螺絲刀扎傷，傷口1周后愈合。20 d前發(fā)現(xiàn)右手大魚際區(qū)腫脹、壓痛，右手虎口創(chuàng)口皮膚破潰流液，無發(fā)熱，于當?shù)蒯t(yī)院治療，口服、靜脈滴注頭孢菌素及口服甲硝唑，無改善。2019年12月12日來我院就診。查體見患者右手大魚際腫脹明顯，可觸及4.0 cm×3.0 cm質韌腫塊，有壓痛、局部皮溫略高。右手虎口區(qū)可見直徑0.2 cm皮膚破潰，自破口處有少許淡黃色液體滲出。超聲示右手虎口區(qū)3.8 cm×2.0 cm不均回聲，內可見2.3 cm×0.9 cm不規(guī)則無回聲，其內可見強回聲光點及0.4 cm×0.1 cm稍強回聲；入院時血C反應蛋白0.499 mg/L，白細胞計數(shù)7.0×109/L，中性粒細胞占比0.57，淋巴細胞占比0.31。次日行膿腫切開引流，術中見大魚際肌肉內有膿腔形成，腔內見淡黃色稀薄膿液，送細菌培養(yǎng)。術后創(chuàng)腔每日沖洗換藥，莫西沙星（0.4 g，1次/d，靜脈滴注）。12月19日細菌培養(yǎng)結果回報：馬紅球菌生長（3+）。追問病史：患者居住農村，四鄰飼養(yǎng)牛、馬、羊。聯(lián)合應用阿奇霉素（0.5 g，1次/d，靜脈滴注）。12月27日創(chuàng)口愈合拆線，但12月30日右手虎口區(qū)皮膚再次破潰流液，行虎口區(qū)切開引流，改用萬古霉素（1 g，2次/d，靜脈滴注），聯(lián)合阿奇霉素（0.5 g，1次/d，口服），3 d后細菌培養(yǎng)結果回報：未見明顯細菌生長，10 d后停用萬古霉素，2020年1月17日傷口愈合出院。隨訪觀察3周未見再次復發(fā)征象。

2 討論

馬紅球菌首次發(fā)現(xiàn)于 1923 年并命名為馬棒狀桿菌，后經(jīng)細胞壁結構分析發(fā)現(xiàn)該菌與棒桿菌屬有較大差異，因此將其歸屬為紅球菌屬，命名為馬紅球菌[1]。作為機會性感染的馬紅球菌病，人類感染較為少見。

在人類馬紅球菌感染中，肺部是免疫缺陷患者的主要感染部位[1]，而肺外感染亦見于免疫功能正常的患者，如皮膚傷口感染或骨髓炎等。皮膚或骨骼等器官受損后接觸馬紅球菌污染的材料或土壤可能是導致感染的主要原因[2]。患者可為單一組織或多系統(tǒng)受累，根據(jù)感染部位的不同臨床癥狀各異。因該病起病隱匿，臨床表現(xiàn)與一般細菌感染類似，農村患者就醫(yī)時間拖延，以及實驗室檢測不完全等原因，大多數(shù)患者不能及時診治。而且感染難控制，易復發(fā)。

馬紅球菌屬目前尚無藥敏試驗標準，不同的地區(qū)有不同的耐藥菌譜[3]。由于抗菌藥物的大量使用，目前存在大量的馬紅球菌耐藥菌株。最近研究表明，出現(xiàn)了大環(huán)內酯類、環(huán)丙沙星、利福平等耐藥的馬紅球菌[2，4-5]。故所有分離出的馬紅球菌均應進行體外藥敏試驗，根據(jù)藥敏結果選用敏感抗菌藥物。馬紅球菌感染的抗菌治療首選下列抗菌藥物中的兩種聯(lián)合： 阿奇霉素、左氧氟沙星、利福平；替代選用藥物為萬古霉素或亞胺培南聯(lián)合阿奇霉素或左氧氟沙星或利福平[2，6-7]。Azzam等[8]報道在1例腹膜透析相關馬紅球菌感染性腹膜炎患者中，最初采用腹腔注射頭孢唑林、頭孢他啶（1 g，1次/d）無效，改用腹腔注射萬古霉素（1 g，1次/3 d）和口服環(huán)丙沙星（0.5 g，1 次/d）后，腹膜炎癥狀得到明顯控制。連用10 d后萬古霉素改為阿奇霉素，共進行6周抗菌治療，痊愈，出院后3個月及6個月的隨訪監(jiān)測中未見感染復發(fā)。也有采用腹腔內注射亞胺培南-西司他丁成功治療的經(jīng)驗。在單獨使用萬古霉素的患者中同樣有效，但是單獨使用阿奇霉素的患者療效不佳。使用腹腔注射抗菌藥物治療馬紅球菌感染性腹膜炎的治療時間至少為21 d[8]。國內，1例馬紅球菌感染致兒童頸部膿腫的病例，在創(chuàng)口沖洗引流的同時，選用阿奇霉素聯(lián)合夫西地酸抗感染治療，獲得滿意效果[9]。在1例馬紅球菌感染致乳腺炎的病例中，根據(jù)藥敏試驗選用頭孢唑林聯(lián)合左氧氟沙星抗感染治療，1周后病情好轉出院，院外繼續(xù)抗感染治療，隨訪觀察未見復發(fā)[10]。

目前國內報道的病例多為散發(fā)，即使是涉及多個臟器，經(jīng)使用敏感抗菌藥物后大多都能治愈。治療持續(xù)時間取決于感染的部位和嚴重程度、宿主潛在免疫活性以及對治療的臨床反應。從報道的病例來看，免疫功能正常患者的馬紅球菌局部感染治療時間至少為3～6周，并隨訪3～6個月；對于免疫功能低下患者的治療通常需要持續(xù)至少3～6個月[2]。本病例的治療經(jīng)驗顯示，靜脈滴注萬古霉素+口服阿奇霉素，取得了滿意療效。同時，提高機體免疫力，加強營養(yǎng)及休息對治療馬紅球菌感染起到了一定的輔助治療作用。

綜觀整個治療過程并結合文獻可以看出，馬紅球菌局部感染雖較一般細菌感染更為頑固，但在臨床表現(xiàn)上并不存在較大差別，其確診主要依賴細菌培養(yǎng)。治療上的主要難點有：①該菌無特異性可選用抗菌藥物，且對多種抗菌藥物耐藥，而耐藥性也較強，目前臨床治療多采用經(jīng)驗性治療用藥；②馬紅球菌感染難控制，治療上常采用大劑量長療程方案，治療期間需嚴密監(jiān)測抗菌藥物的不良反應，及時發(fā)現(xiàn)并調整治療方案；③馬紅球菌感染易復發(fā)，除了治療上要做到徹底治愈外，出院后的隨訪觀察也必不可少。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療有利于患者早日康復。希望在以后的馬紅球菌感染相關治療中上述難點能夠得到重視與解決。