周 晉， 黃 旭， 曹 彤， 徐 飛

肺炎克雷伯菌廣泛分布于自然界水和土壤中，屬于腸桿菌科、克雷伯菌屬，?？梢鸱窝住⒛X膜炎、腹膜炎、泌尿系統(tǒng)感染、菌血癥等疾病。近年來，隨著碳青霉烯類抗生素的大量使用和侵襲性治療的廣泛開展，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CRKP）逐漸出現(xiàn)并流行。CRKP感染控制難度大，病死率高，已成為院內(nèi)死亡的獨立危險因素[1]，本研究回顧分析南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院血流感染肺炎克雷伯菌患兒的臨床資料，為制定預防措施和患兒及早獲得準確治療提供幫助。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇我院2016年1月－2020年3月血培養(yǎng)鑒定為肺炎克雷伯菌，臨床癥狀符合血流感染診斷標準的53例住院患兒為研究對象。對其臨床特點、治療情況、實驗檢測數(shù)據(jù)和藥敏試驗結(jié)果等進行分析。

1.2 方法

1.2.1 血流感染診斷標準 參照《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》[2]，即臨床患者出現(xiàn)體溫＞38?℃或＜36?℃，伴或不伴有寒戰(zhàn)，同時合并以下任何一種情況：①有入侵門戶或遷徙病灶；②有全身中毒癥狀而無明顯感染灶；③有皮疹或出血點、肝脾腫大、血液中性粒細胞增多伴核左移；④血壓收縮壓＜90 mmHg或下降 ＞?40 mmHg。在符合以上臨床癥狀的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)下列情況之一，即可診斷為血流感染：①血液培養(yǎng)分離出病原微生物；②血液中檢測到病原體的抗原物質(zhì)。

1.2.2 檢驗方法 采用法國生物梅里埃公司的BacT/Alert 3D全自動血培養(yǎng)儀和VITEK 2-Compact全自動微生物分析系統(tǒng)及其對應鑒定卡鑒定菌株；英國OXOID公司的藥敏紙片進行藥敏試驗。血培養(yǎng)儀提示陽性預警取出血培養(yǎng)瓶，混勻后接種血平板和巧克力平板，置入37°C 5%CO2培養(yǎng)箱培養(yǎng)，同時取血標本革蘭染色，顯微鏡觀察菌體形態(tài)，并及時報告病區(qū)。次日根據(jù)平板菌落生長情況，進行細菌鑒定和藥敏分析。藥敏結(jié)果根據(jù)美國臨床與實驗室標準化協(xié)會（CLSI）2015年標準進行判讀。

1.2.3 統(tǒng)計學分析 所有數(shù)據(jù)導入WHONET 5.6分析系統(tǒng)，并采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行處理，計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

53例患兒年齡為11 d～9歲，其中新生兒（＜1個月）15例，1～6月齡患兒22例，＞6月齡患兒16例；男性患兒30例，占56.6%；患兒來源前五的科室是兒科重癥監(jiān)護室（PICU）、新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）、新生兒外科、心胸外科、血液腫瘤科。見表1。

2.2 臨床特征

53例患兒均診斷血流感染，合并支氣管肺炎23例、化膿性腦膜炎16例；基礎(chǔ)疾?。?6例（30.2%）患有先天性心臟病，6例（11.3%）患有血液腫瘤病。實驗室檢查中，39例外周血白細胞數(shù)增高（＞10×109/L），占比73.6%，C反應蛋白（CRP）升高47例（88.7%），降鈣素原（PCT）升高37例（69.8%）。大多數(shù)患兒伴有發(fā)熱、咳嗽等臨床癥狀。見表2。

2.3 藥敏試驗

本組病例分離的53株肺炎克雷伯菌，全部對氨芐西林耐藥，其中25株為CRKP，主要分離自PICU 10例、NICU 8例、外科重癥監(jiān)護室（SICU）3例，以及其他科室4例。25株CRKP對所有頭孢菌素、氨曲南耐藥；對青霉素-β內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑也高度耐藥；對其他氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素）、氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）耐藥率也顯著高于非CRKP，見表3。

表2 臨床特征及構(gòu)成比Table 2 Clinical characteristics of patients

2.4 CRKP感染患兒的臨床特點

CRKP與非CRKP感染患兒比較，在嚴重基礎(chǔ)疾病、外周血白細胞數(shù)＞10×109/L、CRP＞10 mg/L的差異無統(tǒng)計學意義；而在多聯(lián)抗菌藥物的使用、臨床診療進行侵襲性操作、PCT＞0.5 μg/L差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

血流感染是指細菌等病原微生物入侵血液而引起的一種嚴重的全身感染疾病，兒科血流感染率一直位居醫(yī)院科室前五位[3]。本研究中，新生兒患兒15例（28.3%），外周血白細胞數(shù)均大于25×109/L，以中性粒細胞升高為主，符合血流感染的診斷，其中14例中性粒細胞存在核左移現(xiàn)象，與其他研究相同[4]。這表示桿狀核細胞的增多與血流感染的嚴重程度呈正相關(guān)，與Newman等[4]的研究相符。CRP由肝臟合成，炎癥時升高，但兒童中單獨診斷血流感染的特異性不高[5]。有研究表明PCT與CRP比值診斷血流感染比單純PCT和CRP指標更為準確，臨床應當予以重視[6]。國內(nèi)外報道指出，肺炎克雷伯菌血流感染患者病情重，進展快，死亡率高[7-8]。本研究16例化膿性腦膜炎患兒中有14例年齡小于6個月，出生時均為低體重兒或者早產(chǎn)兒。該類患兒血腦屏障發(fā)育不完全，易受細菌侵襲，故6個月以下有血流感染嬰兒建議常規(guī)做腰椎穿刺[9]。

表3 兒童血流感染分離出的53株肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率Table 3 Resistance rates of 53 strains of Klebsiella pneumoniae isolated from children with bloodstream infection（%）

表4 CRKP與非CRKP感染患兒的臨床特征與實驗室結(jié)果比較Table 4 Clinical characteristics and laboratory tests of the children with carbapenem-resistant K. pneumoniae compared with the patients with non-carbapenem-resistant K. pneumoniae

本研究藥敏結(jié)果顯示，53株肺炎克雷伯菌對頭孢菌素類抗生素均有較高的耐藥率，而對氨基糖苷類抗生素（慶大霉素、妥布霉素）、氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）抗菌藥物耐藥率較低，但由于存在耳毒性、腎毒性、影響骨骺發(fā)育等不良反應，上述抗菌藥物兒科臨床極少使用。2018年CHINET[10]指出，從血液分離出的肺炎克雷伯菌對亞胺培南耐藥率為34.0%，顯著高于尿液（18.6%）和下呼吸道（25.8%）。而根據(jù)監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌（CRE）的檢出率在兒童株中高于成人，CRE中CRKP的檢出率最高[11]，本研究中53例肺炎克雷伯菌血流感染患兒有25例（47.2%）分離菌為CRKP，根據(jù)藥敏結(jié)果顯示其對多種抗菌藥物高度耐藥，針對此類患兒，臨床上通常選擇使用多聯(lián)抗菌藥物進行治療，而這樣極易導致菌群失調(diào)，造成包括CRKP在內(nèi)的多重耐藥病原菌感染風險增加[12]。目前國內(nèi)外普遍認為針對肺炎克雷伯菌血流感染聯(lián)合治療優(yōu)于單藥治療。有研究表明替加環(huán)素和多黏菌素作為基礎(chǔ)用藥對兒童肺炎克雷伯菌血流感染有較好的治療作用[13-14]，但因文獻中血流感染患兒全部來自北京周邊各地，且其中57.7%伴有血液腫瘤的基礎(chǔ)疾病，結(jié)果具有一定局限 性。

近年來，肺炎克雷伯菌的耐藥率不斷上升，且CRKP逐年增多。CHINET報道，肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率均有顯著上升，分別由 2.4% 升至 10.5% 和由 2.6% 升至13.4%[15]。兒童作為一個特殊群體，可使用的藥物極其有限，臨床上對于革蘭陰性多重耐藥菌的治療依賴于碳青霉烯類抗生素的廣泛使用，而正是這種長期不合理的使用，導致CRKP的檢出率不斷增高[16]。本研究中的CRKP感染患兒來自江蘇、安徽各地，這說明我國的CRKP流行存在地域性差異，華東地區(qū)較高，與文獻研究相符[15]。有21例來自各重癥監(jiān)護室（ICU），ICU一直是CRKP感染的高風險科室[17]，這可能與ICU患兒病情重、病程長、大多數(shù)有嚴重的基礎(chǔ)疾病、自身免疫功能低下、抗感染能力差有關(guān)，同時這也都是兒童血流感染的高危因素[18]?；純涸诮邮芮忠u性治療時病情多危急，極易將存在于口咽部的病原菌轉(zhuǎn)移至下呼吸道定植，從而誘發(fā)感染[19]。國外有報道證明醫(yī)療器材是CRKP交叉?zhèn)鞑サ闹匾緩絒20]，醫(yī)院應該重視醫(yī)療器材的消毒滅菌。碳青霉烯類抗生素的最低抑菌濃度（MIC）值與死亡率呈正相關(guān)，當亞胺培南的MIC值＞8 mg/L時，患者死亡率將顯著升高[21]，本研究有22例 CRKP血流感染患兒亞胺培南的MIC值≥16 mg/L，占88.0%，應引起臨床上的注意。CRKP的耐藥機制主要是由于碳青霉烯酶的產(chǎn)生以及AmpC酶或超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）的高表達合并膜孔蛋白缺失或下調(diào)；碳青霉烯酶根據(jù)作用機制的不同分為A、B、D類，其中A、D類為絲氨酸酶，B類為金屬酶，我國常見的是A類中的KPC酶，好發(fā)于成人，但也有報道證明KPC酶也可引起兒童肺炎克雷伯菌血流感染[22]；而兒童群體肺炎克雷伯菌血流感染的碳青霉烯類耐藥原因是產(chǎn)金屬酶，且傳統(tǒng)的酶抑制劑如克拉維酸和新型的酶抑制劑如阿維巴坦均對其無效[23]，目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院尚未開展碳青霉烯酶的表型檢測，臨床用藥十分困難。

綜上所述，兒童器官發(fā)育不成熟，免疫功能低下，相較于成人更容易并發(fā)血流感染。其病程進展迅速，病情重，加上兒童用藥的局限性，臨床應根據(jù)患兒臨床特征及藥敏結(jié)果做出正確診斷并權(quán)衡利弊選擇合適的治療方案，從而達到最佳治療效果。