吳芳芳 趙金龍 李大鋒

平湖市中醫(yī)院 浙江 平湖 314200

心律失常是臨床常見的心血管疾病，見于大部分器質(zhì)性心臟病。慢性心力衰竭指心輸出量減少不能滿足機(jī)體組織細(xì)胞代謝需求的臨床綜合征。過去40年中，心衰導(dǎo)致死亡的原因依次為泵衰竭、心律失常、猝死，心律失常占13%[1]。抗心律失常藥物本身可致心律失常；射頻消融、植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）等治療手段基層開展受限。大量研究表明，中醫(yī)藥在治療心律失常方面具有雙向調(diào)節(jié)作用，對(duì)中醫(yī)藥抗心律失常的研究大有可為。心律失常歸屬于中醫(yī)學(xué)中“心悸”“怔忡”等范疇?！秱摗分醒裕骸皞?，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之?！笔状翁岢鲋烁什轀@一著名方劑，本次研究主要觀察氣陰兩虛型慢性心力衰竭患者在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，服用炙甘草湯的療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2018年1月至2019年6月在我院心內(nèi)科住院的氣陰兩虛型慢性心力衰竭合并心律失常患者81例（本次研究選取有心力衰竭患者中，存在房性早搏、房速和室性早搏），隨機(jī)分為兩組，治療組40例，對(duì)照組41例。治療組男性18例，女性22例；平均年齡78.1±1.2歲；平均心率76.5±1.74次/分。對(duì)照組男性20例，女性21例；平均年齡76.9±1.4歲；平均心率74.6±1.52次/分。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性心力衰竭的西醫(yī)診斷參照《2018中國心力衰竭診斷和治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；采用美國紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)納入心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)的患者；慢性心衰中醫(yī)證型參照國家中醫(yī)藥管理局《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》進(jìn)行區(qū)分，選出氣陰兩虛型患者[2]。辨證分型由三名中醫(yī)師進(jìn)行，以少數(shù)服從多數(shù)確定證型。

1.3 治療方法：治療觀察周期為2周，治療前觀察癥狀：心悸/怔忡，胸悶胸痛，氣短，不寐，神疲乏力，自汗六項(xiàng)，按照輕中重分級(jí)積分0～3分；治療前行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查，對(duì)平均心率、心律失常進(jìn)行統(tǒng)計(jì)記錄。兩組患者在慢性心力衰竭的治療上用藥如下：呋塞米片（20～80mg qd）、螺內(nèi)酯片（20～80mg qd）、纈沙坦膠囊（80mg qd）、美托洛爾緩釋片（47.5mg qd）。治療組：服用炙甘草湯（原方去生姜、減量桂枝，酌情加入制丹參10g，制五味子3g）；對(duì)照組僅予以西藥治療；兩組均不使用其他中成藥抗心律失常制劑。治療2周后復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖、重新評(píng)估中醫(yī)證候積分。

1.4 觀察指標(biāo)：①心律失常發(fā)作次數(shù)：包括房性早搏、房速和室性早搏。②中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)：顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，證候積分減少＜30%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方（χ2）檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后心律失常發(fā)作次數(shù)比較：兩組治療前，房性早搏、室性早搏之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；治療組治療后，房早、房速、室性早搏明顯減少，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組只有房性早搏、室性早搏明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較：治療組治療前后各項(xiàng)中醫(yī)證候均有改善；對(duì)照組僅有心悸、胸悶、氣短有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組治療后中醫(yī)證候總有效率比較：治療組40例顯效19例、有效18例、無效3例，總有效率92.5%；對(duì)照組41例顯效8例、有效22例、無效11例，總有效率73.2%。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后各類心律失常發(fā)作次數(shù)比較（±s，次）

表1 兩組治療前后各類心律失常發(fā)作次數(shù)比較（±s，次）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

類型房早房速室早治療組（40例）治療前5580.52±891.97 403.95±63.87 1447.86±492.44治療后2482.86±375.14*#116.75±20.76*501.00±165.91*#對(duì)照組（41例）治療前4395.14±998.09 45.81±20.50 1428.80±585.94治療后2077.78±424.43*29.31±12.70 927.97±229.46*

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

心悸/怔忡胸悶氣短不寐神疲乏力自汗/盜汗治療組（40例）治療前總積分65 60 67 61 71 57平均積分1.63±0.13 1.50±0.11 1.67±0.10 1.53±0.12 1.78±0.09 1.43±0.16治療后總積分12 10 17 14 18 9平均積分0.30±0.07*0.25±0.07*0.43±0.09*0.35±0.08*0.45±0.08*0.23±0.06*對(duì)照組（41例）治療前總積分48 53 55 58 58 30平均積分1.17±0.13 1.29±0.11 1.34±0.09 1.41±0.11 1.41±0.09 0.73±0.13治療后總積分27 30 39 51 46 25平均積分0.66±0.10*0.73±0.08*0.95±0.07*1.24±0.11 1.12±0.08 0.61±0.12images/BZ_34_1803_1001_1841_1059.pngimages/BZ_34_872_1001_909_1059.png

3 討論

炙甘草湯能減少氣陰兩虛證慢性心衰患者房性早搏、房性心動(dòng)過速、室性早搏的發(fā)生，能改善癥狀，特別是對(duì)氣短、不寐、神疲乏力、自汗/盜汗癥狀的改善作用更明顯，從而提高慢性心衰患者的生活質(zhì)量，對(duì)此類患者發(fā)生的心律失常有很好的防治效果。

心悸為病，多由陰血虧損、陽氣虛衰，外邪內(nèi)擾所致[3]。炙甘草湯因其合理的配伍，益氣滋陰、通陽復(fù)脈的獨(dú)到療效，被醫(yī)家奉為治療心悸之宗方。氣陰兩虛型是心力衰竭的常見中醫(yī)證型，炙甘草湯中生曬參大補(bǔ)元?dú)猓駣^胸中陽氣，陽中求陰，益氣定悸，聯(lián)合桂枝、炙甘草溫通心陽，改善氣短、神疲乏力、畏寒肢冷等癥狀。生地黃、阿膠、制五味子、大棗等滋陰潤燥斂汗、安養(yǎng)心神治療不寐；久病夾瘀，聯(lián)合丹參活血化瘀[4]。

慢性心力衰竭患者容易合并心律失常，其機(jī)制主要有心肌重構(gòu)、電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活和其他四個(gè)方面[5]。前期收縮的發(fā)生，多是由于心房、心室或浦肯野纖維細(xì)胞膜對(duì)不同離子通透性改變，心房、心室或房室交接處的單個(gè)或多個(gè)潛在異位起搏點(diǎn)的興奮性增高，自律性增強(qiáng)，快反應(yīng)纖維轉(zhuǎn)變?yōu)槁磻?yīng)纖維，舒張期自動(dòng)除極加速所致[6]。藥理學(xué)研究認(rèn)為，麥冬總皂苷、甘草酸、人參總皂苷聯(lián)合，可顯著降低心房肌自律性與興奮性，顯著延長左心房肌功能不應(yīng)期，另外人參皂苷可以增加氧自由基的數(shù)量，抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)；大棗中所含的環(huán)磷酸腺苷（cAMP）同樣可以減慢心室率；聯(lián)合美托洛爾緩釋片，能起到良好的協(xié)同作用。炙甘草湯可縮短由低鎂所導(dǎo)致的動(dòng)作電位時(shí)程，可使心肌的興奮性降低[7]。丹參酮對(duì)抗動(dòng)脈粥樣硬化、降低心肌耗氧量[8]從而延緩心肌重構(gòu)。炙甘草湯可以調(diào)控心衰心律失常發(fā)生機(jī)制，降低心肌耗氧量改善心肌重構(gòu)，具有多靶點(diǎn)、有效低毒的治療特點(diǎn)，對(duì)心陰兩虛型慢性心衰病人房性、室性期前收縮、房速均有良好的治療效果。