章海娟 涂明琦 周舒寧 孫 晶 方劍喬

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

針刺角度是影響針灸臨床療效的重要因素之一。對于部分疾病，選擇合適的針刺角度，對疾病的療效起著不可忽略的作用，在經(jīng)筋病的治療中尤以為重。經(jīng)筋病，是有別于經(jīng)脈病的另一大類疾病范疇，但尚無明確定義。目前較為公認(rèn)的是：在中醫(yī)“皮脈肉筋骨”層次上，經(jīng)筋病包含了肌腱、韌帶、筋膜等損傷為主的“筋”病和肌肉損傷為主的“肉”病[1]，即病位主要在筋肉系統(tǒng)，臨床癥狀常見疼痛和運動障礙[2]，如膝骨關(guān)節(jié)炎、肱骨外上髁炎、中風(fēng)后痙攣狀態(tài)、坐骨神經(jīng)痛、扭挫傷、背部筋膜炎等運動神經(jīng)系統(tǒng)疾患。筆者在臨床發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)筋病的針刺治療中，斜刺或平刺相較于直刺更具有臨床療效優(yōu)勢。

1 古代文獻梳理

將針刺角度與經(jīng)筋病療效進行關(guān)聯(lián)的論述，可溯源至《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《靈樞·官針》篇著有“五針”“九針”“十二針”等共26種刺法。以針刺層次“皮、脈、筋、肉、骨”歸類，治療經(jīng)筋?。ń?、肉層）的刺法有五刺中的關(guān)刺（刺筋）和合谷刺（刺肉），九刺中的分刺（刺肉），十二刺中的浮刺（刺肉）和恢刺（刺筋）[3]；以針刺數(shù)量分類，其中的傍刺、齊刺、揚刺均適合經(jīng)筋病治療。有學(xué)者將這些適用于經(jīng)筋病治療的刺法稱為“經(jīng)筋刺法”。

《靈樞·官針》對于經(jīng)筋刺法的針刺角度均有詳細描述?！昂瞎却陶?，左右雞足”，即直刺進針得氣后，分別向左向右各斜刺一針，使針刺軌跡猶如雞爪；“浮刺者，傍入而浮之”，此法是使針身與皮膚呈15°～20°斜針淺刺，刺入肌表淺層[4]；“恢刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也”，張志聰曰：“恢，大之也。前后恢蕩其筋之急，以治筋痹也?！盵5]“前后”言針之方向，行針的軌跡與合谷刺相似，但針尖所達層次與合谷刺不同。以上單針刺法，都要求斜刺或平刺的操作。“傍針刺者，直刺、傍刺各一”“齊刺者，直入一，傍入二”“揚刺者，正內(nèi)一、傍內(nèi)四而浮之”，以上多針刺法中，操作時先直刺進一針，再在附近傍刺一針或多針，因輔針（傍刺而入的針）其針尖朝向病灶，故操作中，輔針多以斜刺或平刺的角度刺入。

2 現(xiàn)代研究

《黃帝內(nèi)經(jīng)》之后，經(jīng)筋病較之經(jīng)脈病，論述篇幅寥寥，直至近代，才掀起新的研究熱潮。經(jīng)筋刺法也在現(xiàn)代醫(yī)家的總結(jié)和發(fā)展下，屢出新論，且療效顯著，比如石學(xué)敏教授用于治療關(guān)節(jié)、肌腱等處病變的“單針多向刺法”，用于治療周圍性面癱常用的“透刺法”[6]，盧鼎厚教授用于治療肌肉勞損的“阿是穴斜刺法”[7]，方劍喬教授用于局灶經(jīng)筋病治療的“五虎擒羊法”[8]，劉農(nóng)虞教授發(fā)明的“筋針”療法[9]，許榮正[10]發(fā)揮于古典針刺法且用于經(jīng)筋病治療的“集針刺法”等。以上刺法在臨床操作中均以平刺或斜刺為主。

部分學(xué)者展開了關(guān)于針刺角度與經(jīng)筋病療效的實驗研究。傅俊欽等[11]觀察3種不同針刺角度治療肌筋膜疼痛綜合征的療效差異，發(fā)現(xiàn)平刺(15°)組較斜刺(45°)組和直刺(90°)組在緩解疼痛方面更有效。續(xù)龍等[12]在中風(fēng)痙攣性癱瘓的患者中開展隨機對照研究，實驗組為陽經(jīng)平刺斜刺組，對照組為常規(guī)針刺組（直刺）。結(jié)果提示陽經(jīng)平刺斜刺組療效明顯優(yōu)于常規(guī)針刺組。周建偉等[13]對偏頭痛穴位研究中發(fā)現(xiàn)，太陽穴透刺療效明顯優(yōu)于直刺組。袁蓉等[14]對頸部韌帶慢性勞損的大鼠模型進行不同針刺角度的研究，研究中嚴(yán)格控制針尖位置、針刺深度等變量，僅保持針刺角度的不同，發(fā)現(xiàn)平刺和斜刺對于韌帶損傷的改善明顯優(yōu)于直刺組，且以平刺組療效最佳。張建國等[15]通過觀察直刺和斜刺對大負荷斜蹲后骨骼肌超微結(jié)構(gòu)變化的影響，對比兩種針刺方法作用的異同。實驗發(fā)現(xiàn)斜刺與直刺均能對超微結(jié)構(gòu)的改變產(chǎn)生良好影響，但斜刺組明顯優(yōu)于直刺組。

3 討論

針刺角度對經(jīng)筋病療效的影響與經(jīng)筋的特點密切相關(guān)。經(jīng)筋通過筋肉系統(tǒng)將四肢百骸相互連接，在其深部有經(jīng)脈走行，聯(lián)絡(luò)五臟六腑，運行氣血，經(jīng)筋與經(jīng)脈相輔相成，但各有不同。在結(jié)構(gòu)上，有別于經(jīng)脈的深部線性結(jié)構(gòu)，經(jīng)筋更類似于一種位置表淺的、較寬的、呈片狀、面狀的立體結(jié)構(gòu)[16]，針刺對經(jīng)脈的作用是點對線的作用，而對經(jīng)筋的作用是線對面的作用。在病位上，經(jīng)脈病常累及臟腑，而經(jīng)筋不與臟腑直接相聯(lián)絡(luò)，故病變多局限在筋肉局部。在病機上，經(jīng)脈病常病于氣血虛實，而經(jīng)筋病變與局部組織的聚結(jié)、黏連、滲出有關(guān)。經(jīng)脈病的治療多通過經(jīng)氣感傳，內(nèi)調(diào)臟腑氣血，而經(jīng)筋病的治療以局部的“松解”“消灶”[17]“解結(jié)”[18]為手段和目標(biāo)。

因此在治療原則上，與經(jīng)脈病“氣至病所”不同，經(jīng)筋病強調(diào)“針至病所”，即針尖或者針體朝向或到達病灶，通過局部作用實現(xiàn)“松解”“消灶”“解結(jié)”。從現(xiàn)代研究亦可見，經(jīng)筋病的針刺治療中，針刺誘發(fā)的中樞機制主要參與了經(jīng)筋病疼痛癥狀的緩解和治療過程，而在損傷肌肉、神經(jīng)等組織的結(jié)構(gòu)修復(fù)中，更注重針刺誘發(fā)的外周細胞機制，即局部作用。有試驗[19]表明，通過在體肌與離體肌針刺后超微結(jié)構(gòu)觀察，發(fā)現(xiàn)對損傷肌肉的針刺治療效果主要通過損傷肌肉本身完成。

在經(jīng)筋病的治療中，對“針至病所”的強調(diào)并不意味著無須“氣至病所”。正如上文提及的中樞鎮(zhèn)痛機制是通過“氣至病所”實現(xiàn)的。但在緩解經(jīng)筋病疼痛癥狀中，“氣至病所”的實現(xiàn)仍以“松解”“消灶”“解結(jié)”為前提，消除有形之灶才能使無形之氣流通，達到“通則不痛”的效果；同時與針刺刺激量密切相關(guān)，足量的針刺刺激量是誘發(fā)針刺效應(yīng)和“氣至病所”的基礎(chǔ)。

綜上所述，針刺治療經(jīng)筋病的療效，取決于針刺的“松解”“消灶”“解結(jié)”等局部作用和針刺刺激量大小。而以斜刺或平刺的角度，一方面可以有效地利用針體的機械作用，發(fā)揮出對肌肉筋膜神經(jīng)等軟組織的切割、松解等局部效應(yīng)；另一方面因與病變組織作用表面積增加，提高針刺刺激量，更易誘發(fā)外周和中樞治療機制。

4 現(xiàn)狀與展望

近年來，隨著臨床及理論研究深入，經(jīng)筋病所包涵的疾病范疇不斷擴展，經(jīng)筋療法亦益受重視。經(jīng)筋療法始見于《靈樞·經(jīng)筋》篇，如焠刺、按摩、導(dǎo)引、燔針劫刺等，在現(xiàn)代的應(yīng)用主要體現(xiàn)在針刺與推拿手法上。針刺治療是經(jīng)筋療法中的一大法。目前針刺治療經(jīng)筋病多圍繞以下三點要素：“以痛為輸”的選穴原則，“針至病所”的進針要求，以及不同的經(jīng)筋刺法，如合谷刺法、排刺法等。但對于針刺角度這一單一因素的研究尚不多見。筆者認(rèn)為，針刺角度對經(jīng)筋病療效的影響不可忽略，其影響機制或與增加針刺刺激量、針體的機械作用（切割或松解等）等有關(guān)，但是否能誘發(fā)不同的細胞分子層面的變化仍有待進一步基礎(chǔ)研究。