張炎，方紅亮

(濮陽縣人民醫(yī)院 骨一科，河南 濮陽 457100)

非創(chuàng)傷性股骨頭壞死(nontraumatic osteo-necrosis of the femoral head，NONFH)是臨床常見難治性疾病，是由骨組織血液供應(yīng)障礙引起的骨壞死，具有較高致殘率，嚴(yán)重影響患者正常生活[1]。如未給予患者有效治療，多數(shù)患者股骨頭將發(fā)生塌陷，造成患者殘疾。目前臨床多采用手術(shù)治療，打壓植骨腓骨支撐術(shù)是有效手段，研究證實(shí)，股骨頭壞死早期采用植骨支撐術(shù)治療，能恢復(fù)關(guān)節(jié)面力學(xué)支撐，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，目前關(guān)節(jié)鏡逐步應(yīng)用于各種手術(shù)治療中，基于此，本研究旨在探討關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下打壓植骨腓骨支撐術(shù)對圍塌陷期NONFH患者的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)濮陽縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，選擇2018年1月至2019年2月濮陽縣人民醫(yī)院圍塌陷期NONFH患者84例，依照治療方案分為關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視組(42例)、對照組(42例)。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視組男27例，女15例，年齡22～60歲，平均(41.65±8.42)歲，疾病類型為激素型19例，酒精型23例，骨循環(huán)學(xué)會(Association Research Circulation Osseous，ACRO)分期：ⅢB期5例、ⅡC期26例、ⅡB期11例。對照組男29例，女13例，年齡21～60歲，平均(41.28±8.74)歲，疾病類型為激素型18例，酒精型24例，ACRO分期：ⅢB期6例、ⅡC期24例、ⅡB期12例。兩組年齡、疾病類型、ACRO分期、性別等一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)MRI、X線等臨床檢查確診為圍塌陷期NONFH；(2)單側(cè)髖關(guān)節(jié)患??；(3)患者知情且簽署同意書；(4)無手術(shù)禁忌證。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)伴有膝或踝關(guān)節(jié)畸形、活動受限；(2)合并心、肺、肝、腎等器官功能障礙；(3)血液系統(tǒng)疾??；(4)嚴(yán)重精神障礙。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視組 接受關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下打壓植骨腓骨支撐術(shù)：(1)取仰臥位，給予患者全身麻醉，常規(guī)鋪巾消毒；(2)于股骨大轉(zhuǎn)子下約6 cm處做切口，使股骨大轉(zhuǎn)子充分暴露，采用C臂透視機(jī)檢查、確認(rèn)情況；(3)于大轉(zhuǎn)子下約1.5 cm股骨外側(cè)中線處，取1枚直徑2 mm導(dǎo)針，將導(dǎo)針沿股骨頸中軸向股骨頭壞死區(qū)中心點(diǎn)鉆入，至股骨頭軟骨下約0.5 cm；(4)將硬化帶鉆透，清除病灶，開放髓道，置入關(guān)節(jié)鏡；(5)于關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，確保股骨頭壞死組織、硬化骨全部清除，且股骨頭內(nèi)創(chuàng)面有新鮮血液滲出；(6)于關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，沖洗骨髓道，采用打壓植骨器械將松質(zhì)骨填充入髓道，打壓植骨后，植入同種異體腓骨；(7)將導(dǎo)針緊貼腓骨后下方鉆入并測量其長度，取1枚直徑約7.3 mm空心螺釘，擠壓固定腓骨，將多余腓骨段截去；(8)使用生理鹽水沖洗切口后，逐層縫合。

1.3.2對照組 接受打壓植骨腓骨支撐術(shù)：手術(shù)過程中未使用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行監(jiān)視，將髓道打通并擴(kuò)髓，清除病灶，其余操作同關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視組。

1.4 觀察指標(biāo)(1)兩組手術(shù)指標(biāo)比較，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。(2)采用Harris髖關(guān)節(jié)功能量表(Harris hip score，HHS)評估術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，總分100分，分值越高表示髖關(guān)節(jié)功能越好。(3)采用日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL)評估兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月日常生活能力，總分14～56分，分值越高表示生活質(zhì)量越差。(4)采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月兩組疼痛程度，滿分10分，得分越高疼痛程度越高。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視組住院時(shí)間短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 髖關(guān)節(jié)功能、日常生活能力術(shù)前兩組HHS評分、ADL評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視組HHS評分高于對照組，ADL評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組HHS評分、ADL評分比較分)

2.3 疼痛程度術(shù)前兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視組VAS評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組VAS評分比較分)

3 討論

股骨頭壞死是一種進(jìn)展性疾病，發(fā)病率逐年上升，多由長期使用糖皮質(zhì)激素類藥物、免疫抑制劑，濫用酒精，化學(xué)治療等導(dǎo)致，且其早期起病隱匿，容易被患者忽視，致使病情加劇，最終導(dǎo)致病變側(cè)關(guān)節(jié)面坍塌，從而繼發(fā)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3]。早期手術(shù)治療是對軟骨下骨進(jìn)行降壓，清除股骨頭壞死組織，恢復(fù)關(guān)節(jié)面力學(xué)支撐、激活骨修復(fù)及重建的過程。打壓植骨腓骨支撐術(shù)是臨床常用治療方法，雖可改善部分患者髖關(guān)節(jié)功能，但清除股骨頭壞死組織時(shí)，受限于股骨單髓道視野影響，清除不徹底，影響預(yù)后，尤其對ACRO分期Ⅲ期患者遠(yuǎn)期效果欠佳[4]。

隨著研究不斷深入，關(guān)節(jié)鏡在臨床得到廣泛應(yīng)用，關(guān)節(jié)鏡是用于診治關(guān)節(jié)疾病的內(nèi)鏡，可為術(shù)者提供良好術(shù)野，確保病灶組織徹底清除，不留無效腔，降低手術(shù)難度，促使植骨更加方便[5]。此外，另有研究證實(shí)，打壓植骨支撐術(shù)配合使用關(guān)節(jié)鏡，能提高手術(shù)精準(zhǔn)度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，尤其對前外側(cè)柱軟骨下骨效果顯著[6]。本研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視組住院時(shí)間短于對照組，術(shù)后3個(gè)月HHS評分高于對照組，ADL評分低于對照組，表明關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下打壓植骨腓骨支撐術(shù)應(yīng)用于圍塌陷期NONFH患者效果顯著，能縮短住院時(shí)間，改善髖關(guān)節(jié)功能，提高日常生活能力。同時(shí)，本研究還有結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視組VAS評分低于對照組，表明關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下打壓植骨腓骨支撐術(shù)使術(shù)者在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下能徹底清除病灶，避免因清除不干凈留下致病隱患，造成患者疼痛時(shí)間延長，且并發(fā)癥的有效降低也能減輕患者痛苦，促進(jìn)患者早日恢復(fù)正常生活。

此外，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下打壓植骨腓骨支撐術(shù)對術(shù)者專業(yè)技能要求較高，其能準(zhǔn)確判斷患者股骨頭壞死情況，并進(jìn)行專業(yè)性處理，且在進(jìn)行植骨時(shí)，需選取骨量相對充足，宿主對其反應(yīng)輕，安全、有效的替代品，同時(shí)患者術(shù)后需在醫(yī)生指導(dǎo)下循序漸進(jìn)地進(jìn)行康復(fù)鍛煉[7]。此外，術(shù)中徹底清除病灶組織雖有利于重建血液循環(huán)，但也可導(dǎo)致患者早期支撐力下降，且對仍需長期使用激素藥物的患者，需慎重選擇手術(shù)[8]。

綜上可知，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下打壓植骨腓骨支撐術(shù)應(yīng)用于圍塌陷期NONFH患者效果顯著，能縮短住院時(shí)間，緩解疼痛癥狀，改善髖關(guān)節(jié)功能，提高日常生活能力。