陳天喜，沈紅五，姜 琴，崔秋霞，孫 宏

南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇226001

創(chuàng)傷后自發(fā)性低體溫是創(chuàng)傷過(guò)程中常見(jiàn)的一種并 發(fā)癥，體溫低于36 ℃即可定義為低體溫[1]，它與凝血功能障礙、酸中毒合稱為創(chuàng)傷“死亡三聯(lián)征”[2]。低體溫與凝血功能障礙、酸中毒均不是獨(dú)立存在的，低體溫對(duì)凝血的影響包括血小板功能障礙和酶功能受損，從而產(chǎn)生更大的影響[3]。創(chuàng)傷病人并發(fā)低體溫時(shí)，一般比非創(chuàng)傷的低體溫病人預(yù)后更差。Balvers 等[4]研究發(fā)現(xiàn)，自發(fā)性低體溫是創(chuàng)傷病人進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的預(yù)測(cè)因素，也是較高的晚期死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因素。因此，盡早預(yù)測(cè)和糾正體溫過(guò)低對(duì)創(chuàng)傷病人至關(guān)重要。創(chuàng)傷評(píng)分是創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的重要量化工具，研究也顯示創(chuàng)傷評(píng)分與低體溫存在相關(guān)性，與低體溫相關(guān)的主要?jiǎng)?chuàng)傷評(píng)分有修正創(chuàng)傷評(píng)分（Revised Trauma Score,RTS）[5]和損傷嚴(yán)重評(píng)分（Injury Severity Scale,ISS）[6]。劉力行等[7]研究發(fā)現(xiàn)，RTS 增高1 分，病人低體溫的發(fā)生概率降低0.643 倍；Weuster 等[8]研究發(fā)現(xiàn)，ISS≥9 分是低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ISS 是至今為止使用最為廣泛的院內(nèi)創(chuàng)傷評(píng)分工具之一，而RTS 一般用于急診護(hù)士對(duì)于大量創(chuàng)傷病人的評(píng)估與分診，ISS 和RTS 作為創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的量化工具，與創(chuàng)傷低體溫相關(guān)，但目前尚未檢索到關(guān)于RTS 與ISS 對(duì)創(chuàng)傷病人發(fā)生低體溫預(yù)測(cè)價(jià)值的比較研究，所以，本研究的目的是將RTS 與ISS 評(píng)分對(duì)創(chuàng)傷病人發(fā)生低體溫的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行比較，為創(chuàng)傷病人自發(fā)性低體溫的預(yù)測(cè)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法選取2019 年1 月—2019 年12 月南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診創(chuàng)傷中心收治的急診創(chuàng)傷病人218例。納入標(biāo)準(zhǔn)：急性創(chuàng)傷病人；年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)傷前患有嚴(yán)重疾病，如惡性腫瘤、全身感染、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、甲狀腺減退病人；入院時(shí)病人已經(jīng)死亡；膿毒癥、毒素類(如乙醇濫用)及用藥(如口服降糖藥或鎮(zhèn)靜催眠藥)病人；病人資料非完整的病人。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 臨床資料調(diào)查表 包括性別、年齡、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、心率、收縮壓、休克指數(shù)（shock index,SI）、呼吸頻率、血氧飽和度、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）、是否有衣物潮濕。

1.2.1.2 RTS 評(píng)分 RTS 是對(duì)創(chuàng)傷評(píng)分進(jìn)行修正后得來(lái)，取GCS、收縮壓和呼吸3 個(gè)變量的評(píng)分值（0～4 分，4 分為正常值）進(jìn)行加權(quán)即為RTS 值（RTS=0.936 8×GCS+0.732 6×收縮壓+0.290 8×呼吸頻率），RTS 取值為0.00～7.84 分，其中0～4 分為重度傷，分值越高表示預(yù)后越好[5]。

1.2.1.3 ISS 評(píng)分 ISS 把人體分為6 個(gè)區(qū)域，ISS 是身體3 個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域的最高簡(jiǎn)明損傷分級(jí)（AIS）值的平方和，即ISS＝++。ISS 分 值1～75 分，當(dāng)病人存在1 處或多處AIS=6 分損傷時(shí)，直接確定為ISS 最高值75 分。ISS＜16 分為輕傷；ISS≥16 分為重傷。在南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診麥迪斯頓電子病歷系統(tǒng)中設(shè)有ISS 評(píng)分系統(tǒng)，可以根據(jù)創(chuàng)傷病人的最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域勾選對(duì)應(yīng)分值，系統(tǒng)會(huì)最終計(jì)算出ISS 值[6]。

1.2.2 資料收集方法 成立課題研究小組，成員共10名，包括搶救室搶救組長(zhǎng)6 名、科室研究生2 名、急診科護(hù)士長(zhǎng)1 名、急診室護(hù)士長(zhǎng)1 名，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的創(chuàng)傷病人資料由各搶救組長(zhǎng)負(fù)責(zé)收集，在進(jìn)入搶救室期間從入室開(kāi)始每半小時(shí)使用偉倫博朗PRO6000 型紅外耳溫計(jì)測(cè)量病人的體溫，2 名研究生負(fù)責(zé)對(duì)收集的資料進(jìn)行整理核對(duì)，急診科護(hù)士長(zhǎng)、急診室護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)整個(gè)課題的實(shí)施進(jìn)行監(jiān)督。當(dāng)病人體溫＜36.0 ℃時(shí)，表明病人出現(xiàn)了創(chuàng)傷后自發(fā)性低體溫，設(shè)為低體溫組，36.0 ℃及以上則為非低體溫組。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，單因素分析使用χ2檢驗(yàn)或t 檢驗(yàn)，通過(guò)二元Logistic 回歸分析急診創(chuàng)傷病人自發(fā)性低體溫的預(yù)測(cè)因素，使用受試者工作特征曲線（ROC）評(píng)價(jià)各指標(biāo)預(yù)測(cè)價(jià)值。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)傷病人的臨床資料 218 例創(chuàng)傷病人中，男141 例，女77 例；年齡（55.64±16.36）歲；體溫（36.36±0.78）℃；心率（90.05±20.87）/min；收縮壓（120.96±35.41）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；舒張壓（73.48±20.95）mmHg；呼 吸（20.22±6.92）/min；氧 飽 和 度（92.59±15.59）%，GCS 評(píng) 分（12.08±4.78）分；SI 為（0.84±0.41）；BMI 為(23.16±3.73) kg/m2；RTS 評(píng) 分為(6.65±1.84)分；ISS 評(píng) 分(18.87±15.10)分；病 人 衣物潮濕16 例。體溫＜36 ℃79 例，≥36 ℃139 例，低體溫發(fā)生率為36.24%。

2.2 影響急診創(chuàng)傷病人自發(fā)性低體溫的單因素分析 結(jié)果顯示，低體溫組和非低體溫組創(chuàng)傷病人的心率、收縮壓、SI、氧飽和度、ISS 評(píng)分、GCS 評(píng)分、RTS 評(píng)分、是否有衣物潮濕比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.3 急診創(chuàng)傷病人自發(fā)性低體溫的多因素分析 以心率、收縮壓、SI、氧飽和度、GCS 評(píng)分、RTS 評(píng)分、ISS評(píng)分、是否有衣物潮濕為自變量，其中，心率、收縮壓、氧 飽 和 度、GCS 評(píng) 分、ISS 評(píng) 分、RTS 評(píng) 分 取 實(shí) 際 值；SI、是否有衣物潮濕設(shè)置為分類變量（賦值情況見(jiàn)表2），以創(chuàng)傷病人是否發(fā)生低體溫為因變量，進(jìn)行二元Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，ISS 評(píng)分、RTS 評(píng)分、衣物潮濕、GCS 評(píng)分是創(chuàng)傷病人自發(fā)性低體溫的預(yù)測(cè)影響因素，見(jiàn)表3。

表1 急診創(chuàng)傷病人發(fā)生低體溫的單因素分析

表2 分類變量賦值情況

表3 急診創(chuàng)傷病人發(fā)生低體溫的二元Logistic 回歸分析

2.4 RTS 評(píng)分、ISS 評(píng)分對(duì)創(chuàng)傷病人發(fā)生低體溫的預(yù)測(cè)價(jià)值 以RTS 評(píng)分、ISS 評(píng)分為檢驗(yàn)變量，做ROC曲線，結(jié)果顯示,ISS 評(píng)分的ROC 曲線下面積（AUC）為0.885，特異度為0.827，敏感度為0.797；RTS 評(píng)分的AUC 是0.813，特異度為0.813，敏感度為0.759，ISS 和RTS 預(yù)測(cè)創(chuàng)傷低體溫的界值分別是17 分、6 分，兩者AUC 比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4、圖1。

表4 RTS、ISS 評(píng)分對(duì)創(chuàng)傷病人發(fā)生低體溫的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 RTS 評(píng)分、ISS 評(píng)分預(yù)測(cè)創(chuàng)傷病人自發(fā)性低體溫的ROC 曲線

3 討論

3.1 創(chuàng)傷病人自發(fā)性低體溫影響因素分析 本研究218 例急診創(chuàng)傷病人中自發(fā)性低體溫發(fā)生率為36.24%，這與劉力行等[7]研究結(jié)果（約40%）類似。二元Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，GCS 評(píng)分、衣物潮濕、RTS 評(píng)分、ISS 評(píng)分是創(chuàng)傷病人發(fā)生低體溫的影響因素。目前國(guó)內(nèi)外研究也有類似結(jié)果，如Frédéric 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，RTS 分值越低病人自發(fā)性低體溫的發(fā)生概率越高；Weuster 等[8]通過(guò)對(duì)15 230 例多發(fā)傷病人低體溫的流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，ISS 評(píng)分與創(chuàng)傷病人體溫值存在負(fù)相關(guān)，ISS 分值越高，對(duì)應(yīng)的體溫值越低，GCS 評(píng)分越低，低體溫風(fēng)險(xiǎn)越高；張陽(yáng)春等[10]也研究發(fā)現(xiàn)，衣物潮濕是創(chuàng)傷低體溫的危險(xiǎn)因素；而劉力行等[7]研究提示，院前轉(zhuǎn)運(yùn)的保暖措施是影響因素，而衣物潮濕則不是。既往研究中較為一致的影響因素是創(chuàng)傷嚴(yán)重程度，本研究使用RTS、ISS 作為評(píng)價(jià)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的量化工具，結(jié)果顯示，ISS 評(píng)分和RTS 評(píng)分通過(guò)檢驗(yàn)均進(jìn)入預(yù)測(cè)模型，表明均能有效預(yù)測(cè)創(chuàng)傷低體溫的發(fā)生。

3.2 ISS 與RTS 對(duì)創(chuàng)傷病人自發(fā)性低體溫預(yù)測(cè)價(jià)值的比較 本研究ROC 曲線顯示，ISS 評(píng)分、RTS 評(píng)分對(duì)創(chuàng)傷病人自發(fā)性低體溫的AUC 分別是0.885，0.813（P＜0.05），ISS 評(píng)分、RTS 評(píng)分對(duì)預(yù)測(cè)創(chuàng)傷病人自發(fā)性低體溫的預(yù)測(cè)值分別為17 分和6 分，AUC 為0.5 時(shí)表示完全無(wú)診斷價(jià)值，AUC 越接近1，其診斷價(jià)值越高［11］，這也表明ISS 和RTS 對(duì)創(chuàng)傷低體溫有較好的預(yù)測(cè)能力，且ISS 的預(yù)測(cè)價(jià)值更大。ISS 屬于解剖評(píng)分系統(tǒng)，而RTS 屬于生理評(píng)分系統(tǒng)，兩者分別根據(jù)解剖或生理檢查指標(biāo)來(lái)標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)傷病人的初始評(píng)估和預(yù)測(cè)創(chuàng)傷病人不良結(jié)局，包括自發(fā)性低體溫的風(fēng)險(xiǎn)，但I(xiàn)SS 與RTS 各有優(yōu)缺點(diǎn)。RTS 通過(guò)GCS、收縮壓和呼吸3 個(gè)生理變量評(píng)分，相比ISS，RTS 計(jì)算更簡(jiǎn)便，RTS 缺陷在于當(dāng)高血壓和高呼吸頻率與高死亡率相關(guān)時(shí)在RTS 中不能充分顯示這種相關(guān)性；Filipescu 等[12]通過(guò)使用SI 和氧飽和度代替收縮壓和呼吸，結(jié)果顯示提高了RTS 對(duì)死亡的預(yù)測(cè)效能，所以RTS 一般主要用于院前分診評(píng)分。ISS 的不足在于不能針對(duì)一個(gè)區(qū)域內(nèi)同時(shí)存在的損傷(例如同時(shí)存在硬膜下血腫和腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血)的累積影響進(jìn)行調(diào)整，它是根據(jù)解剖損傷來(lái)確定，一旦確定了所有損傷，損傷評(píng)分是不變的，并且只有在診斷了所有損傷后結(jié)果才會(huì)準(zhǔn)確，計(jì)算過(guò)程較RTS 更為復(fù)雜，一般借助計(jì)算機(jī)系統(tǒng)計(jì)算，研究表明，ISS 是死亡風(fēng)險(xiǎn)、住院時(shí)長(zhǎng)或重癥監(jiān)護(hù)病房住院時(shí)長(zhǎng)以及創(chuàng)傷治療花費(fèi)的一個(gè)有效預(yù)測(cè)指標(biāo)[13‐14]；Javali等[15]預(yù)測(cè)老年創(chuàng)傷病人死亡風(fēng)險(xiǎn)的研究發(fā)現(xiàn)，ISS 優(yōu)于RTS；但生理評(píng)分系統(tǒng)RTS 則可以簡(jiǎn)單獲取，更適用于院前急救等緊急情況，Vincent‐lambert 等[16]對(duì)南非創(chuàng)傷病人的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，51%的病人在到達(dá)急診室時(shí)已經(jīng)發(fā)生了低體溫，表明從院前開(kāi)始快速預(yù)測(cè)自發(fā)性低體溫的風(fēng)險(xiǎn)概率并采取復(fù)溫措施十分必要。涂加園等[17]認(rèn)為RTS 可以用于急診搶救室，ISS可用于ICU。所以，結(jié)合以上分析得出，RTS 數(shù)據(jù)可簡(jiǎn)易獲取，適用于在院前或急診緊急情況下的低體溫預(yù)測(cè)；ISS 依賴解剖損傷的確定來(lái)計(jì)算分值，對(duì)創(chuàng)傷低體溫的預(yù)測(cè)優(yōu)于RTS，適用于住院或者ICU 等創(chuàng)傷低體溫的預(yù)測(cè)。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，RTS 數(shù)據(jù)可簡(jiǎn)易獲取，適用于在院前或急診緊急情況下的低體溫預(yù)測(cè)；ISS 依賴解剖損傷的確定來(lái)計(jì)算分值，對(duì)創(chuàng)傷低體溫的預(yù)測(cè)優(yōu)于RTS，適用于住院或者ICU 等創(chuàng)傷病人低體溫的預(yù)測(cè)。但本研究抽樣僅限于1 家三級(jí)甲等醫(yī)院的創(chuàng)傷病人，可能對(duì)研究結(jié)果的代表性產(chǎn)生一定的影響。列線圖模型將復(fù)雜的回歸方程，轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢暬膱D形，使預(yù)測(cè)模型的結(jié)果更具有可讀性，為比較RTS、ISS 對(duì)創(chuàng)傷低體溫的預(yù)測(cè)價(jià)值，納入的自變量有限，下一步將基于RTS、ISS 以及其他影響因素通過(guò)大樣本、多中心研究構(gòu)建院前或院內(nèi)創(chuàng)傷低體溫的預(yù)測(cè)列線圖模型，從而使得預(yù)測(cè)結(jié)果可讀，方便創(chuàng)傷低體溫的預(yù)測(cè)評(píng)估。