蔣曉敏 紀(jì)瑞云 周宇佳

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬婦幼保健院婦產(chǎn)科（合肥230001）

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，其在育齡期女性中的發(fā)病率可高達(dá)20%～40%［1］。近年來(lái)由于我國(guó)二胎政策的開放和人民婚育觀念的轉(zhuǎn)變，期待生育的子宮肌瘤病患明顯增多。鑒于藥物治療對(duì)其療效甚微，這部分希望保留生育功能的患者常會(huì)選擇手術(shù)切除肌瘤。然而手術(shù)切除肌瘤可能會(huì)導(dǎo)致盆腔粘連從而對(duì)生殖潛能造成負(fù)面影響，且后續(xù)妊娠發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)可能增高。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于影響子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠因素的研究結(jié)論尚存在爭(zhēng)議，而關(guān)于手術(shù)切除肌瘤臨床特征與術(shù)后妊娠不良結(jié)局的研究鮮有報(bào)道?；诖耍狙芯繉?duì)2009年10月至2017年12月間于我院手術(shù)切除肌瘤且術(shù)后停止避孕的286 例病患進(jìn)行分析，探討影響術(shù)后妊娠的因素，并分析其中106 例已成功分娩者的妊娠結(jié)局，探討切除肌瘤的各臨床特征與術(shù)后不良妊娠結(jié)局的關(guān)系，以期為渴望生育的子宮肌瘤患者選擇適宜的治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2009年10月至2017年12月于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬婦幼保健院手術(shù)切除肌瘤，術(shù)后病理證實(shí)為子宮肌瘤，手術(shù)時(shí)年齡≤45歲且術(shù)后曾停止避孕的286 例病患為研究對(duì)象，術(shù)時(shí)年齡20 ～44 歲，平均（33.94±5.51）歲。隨訪時(shí)間1 ～9年，資料基本齊全。本研究已由醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法通過(guò)查閱既往住院病例方式獲取研究對(duì)象的基本資料（年齡、戶口、文化程度、家族史、既往孕產(chǎn)史、月經(jīng)史、不孕不育就診史等）、子宮肌瘤特點(diǎn)（大小、數(shù)目、類型）、手術(shù)情況（術(shù)式、通宮腔與否、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥等），并詳細(xì)記錄于自制調(diào)查表。通過(guò)電話隨訪結(jié)合查閱既往分娩記錄方式獲得并在自制調(diào)查表中詳細(xì)記錄研究對(duì)象術(shù)后妊娠與否、妊娠類型（自然受孕、胚胎移植等）、分娩方式、妊娠結(jié)局。依其術(shù)后是否受孕，分為妊娠組、未妊娠組，分析影響術(shù)后妊娠的相關(guān)因素。其中106 例已成功分娩者，探討手術(shù)切除肌瘤的各臨床特征與不良妊娠結(jié)局（發(fā)生早產(chǎn)、胎位異常、前置胎盤、胎盤植入、胎膜早破、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、低出生體重兒、巨大兒、新生兒窒息中至少一種）的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定量變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，定性變量以例（%）表示，用χ2檢驗(yàn)以及Fisher 確切概率法檢驗(yàn)，多因素非條件logistic 回歸分析影響切除肌瘤手術(shù)后妊娠的相關(guān)因素。P<0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后妊娠情況286例術(shù)后停止避孕者有87例術(shù)后不曾受孕，199 例術(shù)后曾受孕，術(shù)后首次懷孕距手術(shù)（16.09±10.24）個(gè)月。其中自然流產(chǎn)10 次，稽留流產(chǎn)7 次，人工流產(chǎn)49 次，藥物流產(chǎn)13 次，引產(chǎn)1 次，異位妊娠3 次，15 例正處于孕期，106 例已分娩，共妊娠204 次。

2.2 手術(shù)切除肌瘤后妊娠的影響因素

2.2.1 患者基本情況與術(shù)后妊娠的關(guān)系不同年齡、既往孕次、文化程度及術(shù)前有無(wú)不孕不育就診史的患者術(shù)后妊娠率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2.2 手術(shù)方式、切除肌瘤臨床特征與術(shù)后妊娠的關(guān)系不同肌瘤類型、腫瘤大小、腫瘤是否穿透宮腔以及不同手術(shù)方式的患者術(shù)后妊娠率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。單發(fā)肌瘤組術(shù)后妊娠率高于多發(fā)肌瘤組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表1 不同基本情況患者術(shù)后妊娠率比較Tab.1 Comparison of postoperative pregnancy rates among patients with different general data例（%）

表2 切除不同臨床特征肌瘤術(shù)后妊娠率比較Tab.2 Comparison of pregnancy rates after resection of fibroids with different clinical characteristics例（%）

2.2.3 影響切除肌瘤手術(shù)后妊娠的logistic 多因素分析以上述單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，以術(shù)后受孕與否為因變量，納入多因素非條件logistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡≥35 歲及術(shù)前不孕不育就診史均為切除肌瘤手術(shù)后妊娠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 手術(shù)切除肌瘤后受孕與否的多因素分析Tab.3 Multi?factor analysis of pregnancy after myomectomy

2.3 切除子宮肌瘤臨床特征與術(shù)后妊娠結(jié)局

2.3.1 切除子宮肌瘤臨床特征與術(shù)后妊娠結(jié)局所有199 例病患術(shù)后均未發(fā)生剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）以及子宮破裂。106 例已分娩孕婦均為活產(chǎn)，其中46 例發(fā)生不良妊娠結(jié)局。切除子宮肌瘤的類型、數(shù)目、穿透宮腔與否、大小及手術(shù)方式不同，術(shù)后不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見(jiàn)表4。

表4 切除不同臨床特征肌瘤術(shù)后不良妊娠結(jié)局比較Tab.4 Comparison of adverse pregnancy outcomes after resection of fibroids with different clinical characteristics 例

2.3.2 切除子宮肌瘤臨床特征與術(shù)后妊娠剖宮產(chǎn)率切除子宮肌瘤的數(shù)目、穿透宮腔與否、大小不同，術(shù)后妊娠剖宮產(chǎn)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P> 0.05）。切除肌瘤類型、手術(shù)方式不同，術(shù)后妊娠剖宮產(chǎn)率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見(jiàn)表5。

表5 切除不同臨床特征肌瘤術(shù)后妊娠分娩方式比較Tab.5 Comparison of delivery methods after resection of fibroids with different clinical characteristics例

3 討論

3.1 年齡及既往不孕史影響術(shù)后妊娠率隨著現(xiàn)代社會(huì)對(duì)兩性觀念的轉(zhuǎn)變及我國(guó)二胎政策的開放，均使得渴望生育的婦女年齡有增大的趨勢(shì)。然而女性年齡是影響生育能力最重要的因素之一。相關(guān)研究顯示，女性的生育能力在20 ～24 歲時(shí)達(dá)到頂峰，25 歲后略有減弱，35 歲后更進(jìn)一步減弱。這通常被歸因于卵巢內(nèi)卵母細(xì)胞數(shù)量的減少，以及隨之而來(lái)的配子質(zhì)量下降。35 歲以上女性的黃體化顆粒細(xì)胞數(shù)量較少，產(chǎn)生的類固醇和糖蛋白較少，線粒體損傷和線粒體DNA 缺失較多，卵泡中抗氧化酶的表達(dá)較少，導(dǎo)致氧化劑和抗氧化系統(tǒng)的失衡，從而出現(xiàn)氧化應(yīng)激，可能與生育潛能減低有關(guān)［2］。35 歲后卵母細(xì)胞染色體數(shù)目異常（即非整倍體）的發(fā)生率亦有所增加，流產(chǎn)和胎兒染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)增加［3］。此外，隨著年齡增大，子宮肌瘤、子宮腺肌癥等疾病的發(fā)生率也隨之增加，可能使得生殖潛能進(jìn)一步受損［4］。

本研究顯示，除年齡≥35 歲外，術(shù)前不孕不育就診史亦為切除肌瘤手術(shù)后妊娠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與王惠等［5］的研究結(jié)論相符。不孕是一種多因素疾病，如輸卵管畸形、排卵異常等均可致不孕。5% ～10%的不孕患者存在肌瘤，然而肌瘤可能僅是1%～2.4%不孕患者的唯一原因［6］。TSUJI等［7］將176 例患有肌瘤的不孕患者依據(jù)其治療方法分為保守治療組、手術(shù)切除肌瘤組及其他手術(shù)組（因輸卵管積水等其他不孕因素行外科手術(shù)，但未切除肌瘤的病患），發(fā)現(xiàn)其他手術(shù)組58.3%的患者術(shù)后成功受孕，遠(yuǎn)高于手術(shù)切除肌瘤組。這意味著除肌瘤外的其他因素可能對(duì)不孕有更大的影響，從而提出，對(duì)于不明原因不孕肌瘤患者，可以先嘗試保守治療，若保守治療1年仍未成功受孕，則應(yīng)考慮手術(shù)剔除肌瘤。對(duì)于無(wú)其他不孕因素或保守性治療失敗的不孕肌瘤病患，手術(shù)切除肌瘤對(duì)其術(shù)后妊娠能力的改善往往是有益的。本研究結(jié)論亦表明，對(duì)于無(wú)癥狀的不孕肌瘤患者首先應(yīng)進(jìn)行詳盡的評(píng)估，以判斷肌瘤是否為引起不孕的主要原因。其中合并其他引起不孕因素者，不建議盲目進(jìn)行子宮肌瘤剔除術(shù)，因?yàn)樾g(shù)后生育率很大程度上無(wú)法達(dá)到預(yù)期改善。

3.2 肌瘤臨床特征與術(shù)后妊娠現(xiàn)有證據(jù)表明，黏膜下子宮肌瘤及改變宮腔形態(tài)的肌壁間肌瘤可對(duì)患者的生殖能力造成不利影響，手術(shù)將其切除后自然妊娠率及輔助生殖成功率均升高，自然流產(chǎn)率降低，妊娠結(jié)局有所改善［8］。此外，其常有月經(jīng)量較多等臨床癥狀，故而建議手術(shù)切除再備孕。漿膜下肌瘤對(duì)生育能力幾乎沒(méi)有負(fù)面影響，合理大小者不需要治療［9］。不改變宮腔形態(tài)的肌壁間肌瘤對(duì)生殖能力的影響仍然具有爭(zhēng)議［10-11］。對(duì)于部分不存在不孕困擾的育齡期無(wú)癥狀子宮肌瘤患者而言，選擇手術(shù)剔除肌瘤，可能是由于懼怕子宮肌瘤在隨后的妊娠中發(fā)生增大、出血、壞死、變性等繼發(fā)性改變，從而引起疼痛、壓迫等癥狀，對(duì)妊娠結(jié)局造成負(fù)面影響。然而手術(shù)切除肌瘤總是伴隨著對(duì)子宮內(nèi)膜、肌層的破壞，這種創(chuàng)傷通過(guò)手術(shù)縫合和術(shù)后瘢痕愈合進(jìn)行修復(fù)，但可能會(huì)導(dǎo)致子宮肌層結(jié)構(gòu)、功能缺陷以及盆、腹腔粘連形成，可能會(huì)對(duì)后續(xù)妊娠結(jié)局產(chǎn)生不利影響。現(xiàn)有的關(guān)于肌瘤剔除術(shù)后妊娠不良結(jié)局的影響因素的文獻(xiàn)較少且尚未達(dá)成共識(shí)，相關(guān)文獻(xiàn)多僅聚焦于手術(shù)方式不同是否影響術(shù)后妊娠不良結(jié)局。如劉唯慶等［12］研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹剔除肌瘤與腹腔鏡剔除肌瘤者相比，術(shù)后妊娠時(shí)不良結(jié)局的發(fā)生率無(wú)顯著差異。除了術(shù)式外，本研究創(chuàng)新性地探討了手術(shù)切除肌瘤各臨床特征對(duì)術(shù)后妊娠不良結(jié)局的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)方式以及手術(shù)切除肌瘤的數(shù)目、大小、類型、是否穿透宮腔不同，術(shù)后不良妊娠結(jié)局發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

3.3 手術(shù)切除肌瘤與術(shù)后妊娠剖宮產(chǎn)率本研究發(fā)現(xiàn)，切除肌瘤類型、手術(shù)方式不同，術(shù)后妊娠剖宮產(chǎn)率差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05）。宮腔鏡切除黏膜下肌瘤，一般而言對(duì)子宮肌層的損傷較小，子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)較低。然而即使是TCRM組，其剖宮產(chǎn)率仍明顯高于36.7%的全國(guó)剖宮產(chǎn)率。究其原因，可能是由于在醫(yī)患雙方看來(lái)，子宮破裂的潛在風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)壓倒了剖宮產(chǎn)可能帶來(lái)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。子宮破裂是手術(shù)切除肌瘤后孕期最為嚴(yán)重的產(chǎn)科急癥之一，其發(fā)生率較低，約為0.75%［13］，但可導(dǎo)致母兒嚴(yán)重不良結(jié)局甚至死亡。本研究中無(wú)一例患者發(fā)生子宮破裂。文獻(xiàn)報(bào)道的手術(shù)切除肌瘤后子宮破裂病例可發(fā)生于術(shù)后妊娠的任何時(shí)期，但多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)程發(fā)動(dòng)前，不良事件往往難以預(yù)測(cè)［14］。然而，手術(shù)切除肌瘤所形成的瘢痕子宮并非剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征，F(xiàn)UKUDA 等［15］發(fā)現(xiàn)，在肌瘤剔除術(shù)后試產(chǎn)者中，術(shù)式為腹腔鏡、經(jīng)腹者成功率分別為93%、95%。在細(xì)致綜合評(píng)判母胎一般情況、剔除肌瘤大小、部位以及術(shù)后切口愈合情況等后可在密切監(jiān)測(cè)下嘗試陰道分娩。

本研究創(chuàng)新性地分析了手術(shù)剔除肌瘤的臨床特征對(duì)術(shù)后妊娠不良結(jié)局及分娩方式的影響，但本研究亦具有一定的局限性，僅以手術(shù)切除肌瘤者為研究對(duì)象，其妊娠結(jié)局未與合并子宮肌瘤孕婦及正常孕婦進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果可能存在一定的偏倚，結(jié)論尚待后續(xù)更完善的更大規(guī)模的前瞻性研究驗(yàn)證。

綜上，子宮肌瘤剔除術(shù)對(duì)于有生育要求的女性為安全有效的治療方式。但是否需要手術(shù)切除肌瘤后再備孕，則需結(jié)合自身年齡及是否合并其他不孕癥因素綜合考慮。