劉遠山 余凱 黃子通 蔣龍元 楊正飛

1中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院急診科（廣州510120）；2中山大學心肺腦復蘇研究所（廣州510120）

胸外按壓質量是心臟驟?；颊吣芊駬尵瘸晒Φ幕疽蛩兀?-2］。然而，很多臨床研究發(fā)現(xiàn)院內和院外心臟驟停搶救中的胸外按壓質量都處于較低的水平［3-4］。2018年AHA 復蘇指南仍然延續(xù)了2015年AHA 復蘇指南所更新的胸外按壓深度和頻率（胸外按壓深度至少5 cm，頻率在100～120 次/min），隨著要求的提高，對于操作者來說要達到指南所設定的標準降增加了難度［5-6］。研究發(fā)現(xiàn)低質量的胸外按壓主要原因是因為操作者疲勞［7-8］，其中操作者的疲勞情況可以通過主觀評價主觀疲勞程度以及客觀評價方法包括心率和血乳酸的變化來進行評估［7］。本研究計劃在模擬人上進行6 min 單純胸外按壓，從而研究青年操作者疲勞和胸外按壓之間的關系。本研究假設隨著胸外按壓時間的延長，主觀疲勞程度和客觀疲勞指標會明顯上升。

1 資料與方法

1.1 志愿者選擇和試驗前培訓本次研究隨機邀請了130名年齡介于16 ～18歲的高中或者中專學生，其中符合以下條件者入選：（1）身體健康；（2）未接受過基本生命支持或急救的相關課程和培訓；（3）志愿參與本次研究并簽署志愿參與同意書。

采集等級學員的基本情況信息，并簽署課程參與及知情協(xié)議。中山大學心肺腦復蘇研究所安排3 名專家，按照2018年國際心肺復蘇指南推薦的成人基礎生命支持標準流程設計培訓課程，內容主要包括授課、練習、考核，總時長為4 h。

1.2 實驗流程在考核合格后，每一名志愿者將被要求獨立完成6 min的單純胸外按壓。整個過程中志愿者們被要求獨立完成試驗，期間不允許有交流。在試驗的過程中沒有復蘇質量反饋裝置的幫助，如果志愿者疲勞無法繼續(xù)進行試驗，可要求停止試驗。試驗中使用復蘇安妮模擬人，所有數(shù)據(jù)將記錄在復蘇安妮模擬人電腦分析系統(tǒng)中（Laerdal Medical Corporation，Stavanger，Norway）。

1.3 志愿者基本資料采集受試者一般資料及血壓（收縮壓與舒張壓）、心率以及末梢血乳酸等信息。采集受試者0.1 mL 末梢血液，通過乳酸快速分析儀（YSI 23 L；Yellow Springs Instruments；Yel?lowSprings，OH）檢測末梢循環(huán)乳酸情況。

1.4 胸外按壓質量的評估利用復蘇安妮模擬人電腦分析系統(tǒng)，采集胸外按壓質量的指標包括按壓頻率、按壓深度、按壓中斷、胸廓不完全放松次數(shù)和按壓?放松周期。另外按壓次數(shù)和正確按壓次數(shù)也會被記錄。

1.5 評估受試者客觀疲勞程度測試結束后，立即由專人記錄心率和收縮壓、舒張壓，同時采集左側無名指指尖末梢血液以檢測乳酸濃度。

1.6 評估受試者主觀疲勞程度參考自認勞累分級表（rating of perceived exertion，RPE）評分標準［4］進行自我評分（表1）。每分鐘結束前5 s 詢問受試者，根據(jù)RPE 進行自我評分。

表1 主觀勞累分級表Tab.1 Rating of perceived exertion（RPE）

1.7 統(tǒng)計學方法所有統(tǒng)計分析應用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件處理。計量資料以均值±標準差表示，采用t檢驗比較兩組基礎狀態(tài)以及操作前后的數(shù)據(jù)差異，多個時間點的連續(xù)變量間采用重復方差分析。采用多因素logistic 回歸分析分析受試學員個人因素對復蘇質量的影響。采用皮爾森相關系數(shù)或斯皮爾曼等級相關系數(shù)分析復蘇前后按壓深度、按壓頻率、疲勞指數(shù)的相關性。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況原有130名志愿者被邀請參與這次試驗。其中有7 名志愿者沒有通過考核，另外3 名志愿者因為試驗中疲勞停止了試驗，最后120 名志愿者完成了本次試驗，其中45名是女性志愿者。

2.2 受試者基本情況120 名志愿者的年齡、身高、體質量、性別、BMI、基礎心率、血壓、基礎乳酸值以及所有志愿者均沒有接受過心肺復蘇培訓差異無統(tǒng)計學意義（表2）。

表2 兩組受試學員基本情況Tab.2 Basic information of volunteers

2.3 按壓質量分析結果顯示，在6 min 的單純按壓中，隨著時間延長所有志愿者的按壓深度均明顯下降，從2 min 時開始與1 min 時對比差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05），但是按壓頻率和錯誤按壓部位數(shù)變化差異無統(tǒng)計學意義（表3、圖1）。此外，對比1 min 時，正確胸外按壓數(shù)明顯下降，而不正確胸廓回彈數(shù)則明顯上升，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05，表3）。

2.4 操作者疲勞和按壓之間的關系結果顯示，隨著時間延長，主觀疲勞程度在每一分鐘都顯著上升（表3）。斯皮爾曼等級相關系數(shù)分析認為主觀疲勞程度隨著按壓時間延長和按壓深度呈負相關（圖2）。但是，主觀疲勞程度代表的主觀疲勞和心率、血乳酸代表的客觀疲勞呈正相關（圖3）。此外，皮爾森相關系數(shù)分析顯示心率和血乳酸呈正相關（圖4）。

表3 6 min 單純胸外按壓過程中按壓質量和主觀疲勞程度的變化Tab.3 Changes of compression quality and RPE in 6 min compression?only CPR ±s

表3 6 min 單純胸外按壓過程中按壓質量和主觀疲勞程度的變化Tab.3 Changes of compression quality and RPE in 6 min compression?only CPR ±s

注：與1 min 時比較，#P<0.05

錯誤按壓位置不正確胸廓回彈正確胸外按壓次數(shù)主觀疲勞程度1 min 1.0±0.7 7.0±3.9 37.0±19.0 11.0±1.0 2 min 2.0±1.1 11.0±4.2#23.0±14#13.0±2.0#3 min 2.0±0.9 12.0±5.5#20.0±22.0#14.0±2.0#4 min 2.0±1.2 12.0±4.1#11.0±27.0#15.0±2.0#5 min 2.0±1.1 13.0±6.5#8.0±19.0#16.0±1.0#6 min 2.0±1.0 14.0±8.5#10.0±18.0#17.0±2.0#

圖1 6 min 單純胸外按壓過程中按壓頻率和深度的變化Fig.1 Changes of compression rate and depth in 6 min compression?only CPR

圖2 按壓深度和主觀疲勞程度相關性Fig.2 Correlation of compression depth and RPE

圖3 心率、血乳酸和主觀疲勞程度相關性Fig.3 Correlation of heart rate，LAC and RPE

3 討論

本次研究表明在6 min 的單純胸外按壓中，胸外按壓質量明顯下降，而主觀疲勞程度則明顯上升。斯皮爾曼等級相關系數(shù)分析表明主觀疲勞程度隨著按壓時間延長和按壓深度呈負相關。皮爾森相關系數(shù)分析顯示主觀疲勞程度和心率、血乳酸變化呈正相關。

圖4 血乳酸變化和心率變化的相關性Fig.4 Correlation of LAC and RPE

胸外按壓質量是搶救心臟驟停成功的基礎。許多研究均表明增加胸外按壓深度和頻率可以改善除顫和心肺復蘇成功率以及短期的生存率［10-12］。近年AHA 和歐洲復蘇議會心肺復蘇指南均建議增加按壓頻率和深度的要求［5，13］。然而，所有人都清楚心肺復蘇是個體力活，在許多的研究當中表明若隨著胸外按壓時間的延長，按壓深度、頻率和回彈成功率都會大幅度下降［14-16］。與大多研究相似，本次研究表明，在實施胸外按壓1 min 后，操作者很容易能做到按壓頻率的要求但是很難做到按壓深度的要求。

低質量心肺復蘇普遍存在，有學者對醫(yī)院內非臨床醫(yī)務人員進行考核發(fā)現(xiàn)胸外按壓和人工呼吸滿分率只到2.81%［4］，其中操作者疲勞被認為是導致長時間心肺復蘇胸外按壓質量降低的首要原因［17-18］。時至今日，對于操作者疲勞有很多評估指標，包括有主觀指標如主觀疲勞程度，以及客觀指標如心率和血乳酸，但是極少數(shù)據(jù)可以表明主觀指標、客觀指標和胸外按壓質量之間的關系。在本次模擬人的試驗當中，本研究數(shù)據(jù)首次顯示主觀疲勞程度和胸外按壓質量呈明顯負相關。此外，在最近一些研究當中，主觀疲勞程度已發(fā)展用于有心臟問題患者、高血壓患者以及運動員，并且已經表明與心率、血乳酸相關，在本次研究中也明確了主觀疲勞程度和心率、血乳酸呈正相關［19-22］，可作為心肺復蘇操作者重要的反饋指標。

本次試驗存在一定的局限性。首先本次試驗在模擬場景中進行，模擬人無法真實地反映現(xiàn)實中心臟驟?；颊叩纳韰?shù)和胸廓形態(tài)等影響因素，所以在真實的CPR 中可能存在變差。其次，本次試驗邀請的都是青少年，因各年齡層的操作者生理和身體素質都不同，所以不能代表所有的操作者。最后，本次試驗沒有加入通氣或者按壓中斷等影響心肺復蘇成功的因素，雖然這些指標是心肺復蘇成功的重要影響因素，但本次試驗主要探討操作者疲勞相關指標復蘇質量的關系，所有數(shù)據(jù)均在同樣的無以上因素的條件下進行，從而減少這些因素對試驗的影響。

高質量胸外按壓是院內心臟驟?；颊呱骀溕系钠渲幸画h(huán)，近些年，AHA 心肺復蘇指南多次增加胸外按壓的要求，從而改善心肺復蘇的質量，提高心臟驟停患者搶救的成功率和生存率。然而，過高的要求導致操作者難以達到新的胸外按壓的標準而導致很多低質量的心肺復蘇。通過本次模擬人試驗，筆者認為主觀疲勞程度可作為胸外按壓質量的預測指標。此外，由于在心肺復蘇過程中難以監(jiān)測操作者的心率和血乳酸，因此主觀疲勞程度也可以作為操作者疲勞的反饋指標。