汪海松

（南京市高淳人民醫(yī)院，江蘇 南京）

0 引言

隨著人口老齡化，老年患者髖部手術(shù)率逐年升高，髖部疾病已經(jīng)成為老年患者的多發(fā)病與常見病，此類疾病主要以手術(shù)治療為主，但是患者術(shù)后多會(huì)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等一系列并發(fā)癥，不僅會(huì)降低患者的生活自理能力，還會(huì)影響患者的生活質(zhì)量。因此為提高總體治療效果，需做好術(shù)中麻醉工作，為患者選擇一種科學(xué)的麻醉方案，提高手術(shù)治療效率，保證患者的生命安全[1]?；诖耍疚膶?duì)老年骨科髖部手術(shù)患者實(shí)施兩種麻醉方式對(duì)照研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對(duì)象均為本院2018年5月至2020年3月行髖部手術(shù)治療的老年患者，所有患者術(shù)前均未有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或疾病史，沒有長(zhǎng)期大量服用鎮(zhèn)靜藥物史。ASA分級(jí)I-II級(jí)。共選擇68例，根據(jù)不同麻醉方式進(jìn)行分組研究，平均分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。兩組患者一般資料對(duì)比，結(jié)果顯示數(shù)據(jù)之間并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05，有進(jìn)一步分析和對(duì)比的價(jià)值。

1.2 方法

給對(duì)照組患者實(shí)施靜脈全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)前所有患者面罩給氧去氮，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者血壓、心律、脈氧飽和度、體溫和呼氣末二氧化碳等。麻醉誘導(dǎo)用藥依次為咪唑安定0.03mg/kg、芬太尼1.5μg/kg、依托咪酯2mg/kg、順阿曲庫(kù)銨2mg/kg，待肌松起效后給予氣管插管機(jī)械通氣。之后采用瑞芬太尼0.1-0.2μg/kg·min，丙泊酚4-8mg/kg·h，靜脈維持，手術(shù)切皮前根據(jù)患者具體情況適量追加芬太尼，術(shù)中根據(jù)手術(shù)時(shí)間間斷追加阿曲庫(kù)銨。期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，維持患者血壓在基礎(chǔ)血壓的±20%，發(fā)現(xiàn)異常立即采取處理措施。

給試驗(yàn)組患者實(shí)施椎管內(nèi)麻醉（蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外腔阻滯）。所有患者均排除椎管內(nèi)麻醉禁忌證，入室后常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)，取側(cè)臥位，患側(cè)在下取L3-4椎間隙行硬腰聯(lián)合阻滯，穿刺成功后所有患者蛛網(wǎng)膜下腔給予重比重液0.5%布比卡因10mg緩慢注射，隨后硬膜外腔置入導(dǎo)管。患者平臥后調(diào)整麻醉平面至合適水平。術(shù)中根據(jù)手術(shù)時(shí)間按需追加硬膜外給藥。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率，采用精神狀態(tài)檢查量表對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，若評(píng)估分值未超過9分則代表患者有重度認(rèn)知功能障礙；若評(píng)估分值在10-20分之間則代表患者有中度認(rèn)知功能障礙；若評(píng)估分值在21-26分之間則代表患者有輕度認(rèn)知功能障礙；若評(píng)估分值在27-30分之間則代表患者認(rèn)知功能基本恢復(fù)正常。觀察兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段精神狀態(tài)恢復(fù)情況。利用精神狀態(tài)簡(jiǎn)易量表對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，若評(píng)估分值比術(shù)前低，且超過2分則代表患者存在認(rèn)知功能障礙。

1.4 數(shù)據(jù)處理

調(diào)查數(shù)據(jù)分析和處理采用的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS27.0,精神狀態(tài)以（±s）表示，認(rèn)知功能障礙以（n，%）表示，組間對(duì)比分別采用t和χ2檢驗(yàn)，若P＜0.05則代表數(shù)據(jù)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較

與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率顯著較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳情見表1。

表1 兩組患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較

2.2 術(shù)后不同時(shí)間段兩組患者精神狀態(tài)恢復(fù)情況對(duì)比

試驗(yàn)組患者術(shù)后不同時(shí)間段精神狀態(tài)恢復(fù)情況顯著好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳情見表2。

表2 術(shù)后不同時(shí)間段兩組患者精神狀態(tài)恢復(fù)情況對(duì)比（±s）

表2 術(shù)后不同時(shí)間段兩組患者精神狀態(tài)恢復(fù)情況對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)后1h 術(shù)后6h 術(shù)后12h 術(shù)后24h試驗(yàn)組 34 23.16±0.75 25.38±1.14 26.58±1.49 27.77±1.73對(duì)照組 34 17.34±0.44 20.38±1.14 22.37±1.27 24.53±1.73 t 39.0276 18.0837 12.5386 7.7218 P 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

3 討論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction,POCD）是指麻醉手術(shù)后患者持續(xù)存在的記憶力、抽象思維、定向力障礙，同時(shí)伴有社會(huì)能力的減退。[2]很多研究都證實(shí)老年群體是POCD的一個(gè)危險(xiǎn)因素[3]。

髖部手術(shù)多見于老年群體，主要由鈣流失加速、骨質(zhì)脆弱導(dǎo)致，以手術(shù)治療為主要手段，取得的治療效果較為顯著，但是由于手術(shù)存在不同程度的風(fēng)險(xiǎn)，加之老年患者器官器質(zhì)功能均下降，從而增加了手術(shù)治療難度，且術(shù)后患者易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后身體恢復(fù)。因此為減少手術(shù)給患者帶來的負(fù)面影響，在手術(shù)過程中實(shí)施合適的麻醉方法尤為重要[4]。

大量臨床研究表明，椎管內(nèi)麻醉不僅可抑制手術(shù)對(duì)患者產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)減少術(shù)中出血，降低術(shù)后血栓栓塞發(fā)生率，從而減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病[5]，縮短患者治療時(shí)間，保證手術(shù)治療的順利進(jìn)行。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)全身麻醉術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生率顯著高于椎管內(nèi)麻醉[6]。而國(guó)際術(shù)后認(rèn)知功能障礙研究協(xié)作組研究認(rèn)為，全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉對(duì)于老年人術(shù)后認(rèn)知障礙的發(fā)生率并無明顯影響，但全身麻醉的患者在術(shù)后 24 h 表現(xiàn)出精神運(yùn)動(dòng)方面的反應(yīng)時(shí)間遲緩[7]。

本次研究表明，試驗(yàn)組患者術(shù)后早期不同時(shí)間段精神狀態(tài)和認(rèn)知功能障礙發(fā)生率顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見，在老年骨科髖部手術(shù)患者接受手術(shù)治療過程中實(shí)施椎管內(nèi)麻醉，不僅會(huì)減少對(duì)患者神經(jīng)功能的影響，還能改善其精神狀態(tài)。

綜上，對(duì)老年骨科手術(shù)患者實(shí)施椎管內(nèi)麻醉比全身麻醉更有優(yōu)勢(shì)，能夠提高治療安全性，減少對(duì)患者早期精神狀態(tài)和認(rèn)知功能的影響，臨床效果顯著[8]。