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        肺癌合并重度慢性阻塞性肺疾病的微波消融治療臨床分析

        2021-01-22 05:15:02榮振華紀永琪戴發(fā)亮張芳芳劉一星通訊作者
        影像研究與醫(yī)學應用 2020年24期
        關(guān)鍵詞:肺病氣胸空洞

        榮振華,焦 言,紀永琪,戴發(fā)亮,張芳芳,劉一星(通訊作者)

        (曹縣人民醫(yī)院綜合介入科 山東 菏澤 274400)

        近年來,從腫瘤的發(fā)病率和死亡率來看,肺癌的增長速度最快目前排名第一[1]。肺癌的治療手段包括手術(shù)治療、放療、化療、靶向治療等,以手術(shù)為主的綜合治療是肺癌的重要手段。目前慢性阻塞性肺病是肺癌常見的合并癥,有研究證實約有40%~70%的肺癌患者合并慢性阻塞性肺病[2],慢性阻塞性肺病患者常因肺功能下降不能耐受手術(shù)。微波消融是近幾年發(fā)展起來的一種治療肺癌的有效手段,可以在影像的引導下,把特殊的針直接穿刺到腫瘤內(nèi)部,釋放磁場讓腫瘤內(nèi)部的電離子發(fā)生摩擦產(chǎn)生熱量起到殺死腫瘤細胞的作用[3]。本研究是回顧性分析微波消融在肺癌合并重度慢性阻塞性肺病應用中的圍手術(shù)期的并發(fā)癥及手術(shù)的安全性。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        收集我中心自2017年3月—2019年11月行肺癌合并重度慢性阻塞性肺病行微波消融的病例,病例28例,其中男性23例,女性5例,年齡47~93歲,患者同意穿刺活檢與消融病例同步進行(20例)術(shù)前已穿刺證實病理為肺癌(8例)根據(jù)2019年NCCN指南分期I期7例,II期9例,III期5例,IV期7例。

        1.2 納入標準

        (1)參照慢性阻塞性肺疾病全球倡議(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD)機構(gòu)分級標準GOLD3級以上或改良版英國醫(yī)學研究會呼吸困難問卷(mMRC問卷)3級以上診斷為重度慢性阻塞性肺病合并肺癌的患者;(2)無凝血功能障礙;(3)病變<4cm,無腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移;(4)簽署知情同意書。

        1.3 排除標準

        (1)全身廣泛轉(zhuǎn)移;(2)慢性阻塞性肺病急性期;(3)凝血功能異常;(4)肺功能未達到入組要求。

        1.4 方法

        所有患者均使用微波消融術(shù):(1)術(shù)前給予普米克令舒霧化吸入3天,并給予解痙平喘藥物,囑患者行呼吸屏氣訓練;(2)完善強化CT檢查;(3)所有患者均采用局部麻醉,根據(jù)術(shù)中疼痛情況,酌情使用鎮(zhèn)痛藥物;(4)體位根據(jù)患者腫瘤的位置選擇不同的體位,利于穿刺針避開大的血管、氣管,需要經(jīng)過正常肺組織;(5)定位CT掃描層數(shù)根據(jù)腫瘤的大小,選擇3mm或5mm,針尖要突破腫瘤組織5mm;(6)消融針選用南京長城醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的XR-A2018w。消融的功率選擇40~60w,微波頻率2450MHz,消融時間3~15min,術(shù)中以消融周圍出現(xiàn)磨玻璃樣改變范圍大于1mm為評價標準[4];(7)術(shù)后常規(guī)應用抗生素3d,普米克令舒霧化吸入;(8)術(shù)后監(jiān)測患者血氧飽和度,24h常規(guī)復查肺部CT平掃,如患者出現(xiàn)胸悶加重及時復查CT平掃。48h檢查患者血常規(guī)。術(shù)后第1、3、6、12月復查肺部強化CT評估病情[5];(9)觀察患者圍手術(shù)期并發(fā)癥。

        2 結(jié)果

        所有患者均穿刺消融成功,術(shù)后24h復查CT,出現(xiàn)氣胸14例(其中包括遲發(fā)性氣胸1例),見圖1,需要閉式引流5例,最短帶管時間3d,最長帶管58d;出現(xiàn)皮下氣腫2例,少量胸腔積液6例,肺內(nèi)感染1例;遲發(fā)性大咯血1例,給予支氣管動脈栓塞治療后好轉(zhuǎn)。30d內(nèi)無死亡病例。

        3 討論

        外科手術(shù)切除對肺功能影響較大,要求較高,導致很多患者因為合并慢性阻塞性肺疾病肺功能差喪失了治療的機會。消融技術(shù)創(chuàng)傷小對肺功能影響較小,近幾年廣泛應用于臨床,其中微波消融價錢低廉,范圍廣泛被廣大醫(yī)生接受并用于實質(zhì)器官的腫瘤,微波消融的原理主要是通過電磁場作用下腫瘤組織內(nèi)的水分子、蛋白質(zhì)等分子自身產(chǎn)生高速振動使其之間相互碰撞、摩擦,迅速的產(chǎn)生熱量,從而殺死腫瘤細胞。有研究證實[4],對于不能手術(shù)的非小細胞肺癌可以通過消融治療,讓患者長期受益,是患者的另外一種選擇[5-6]。微波消融后患者腫瘤的變化在3~6個月內(nèi)影像學可能會增大,需要復查強化CT或PECT了解有無腫瘤的殘留,但隨著時間的推移腫瘤病變可出現(xiàn)以下幾種轉(zhuǎn)歸:腫瘤病變區(qū)域縮小甚至完全消失、纖維化、空洞、肺不張、增大(可能腫瘤復發(fā)、進展及增生性纖維化)[7-8]。微波消融術(shù)中或術(shù)后常見的并發(fā)癥有氣胸、胸腔積液、出血(咳血、血胸)、肺內(nèi)感染、空洞形成等。本研究中,主要并發(fā)癥為氣胸,其主要原因考慮和慢性阻塞性肺病患者肺彈性減弱,拔出穿刺針后,肺組織不能有效閉合所致。重度慢性阻塞性肺病患者肺功能較差,較少量的氣胸即可造成嚴重的胸悶、氣短,閉式引流可以有效的排除肺內(nèi)的氣體,改善肺功能,緩解胸悶癥狀。胸腔閉式引流管管徑的選擇尤為重要,選擇較粗的引流管保證能有效、充分的引流氣體[9]。部分患者可能會在拔管后再次出現(xiàn)氣胸,可能和穿刺針道假性愈合有關(guān)。

        本研究中有2例患者出現(xiàn)嚴重的皮下氣腫,考慮可能和引流管不通暢,不能有效充分引流出氣體有關(guān)。1例患者術(shù)后39d出現(xiàn)遲發(fā)性大咯血,據(jù)相關(guān)統(tǒng)計[10]消融過程中出現(xiàn)出血的發(fā)生率約8%以下,但出現(xiàn)大咯血的發(fā)生率很低。該例患者術(shù)后39d出現(xiàn)大咯血,考慮和消融后出現(xiàn)空洞和肺內(nèi)感染有關(guān)。消融后出現(xiàn)肺內(nèi)空洞可為并發(fā)癥的一種,也可能是自然轉(zhuǎn)歸,其發(fā)生機理不詳??斩摧^小時可無臨床癥狀,有報道稱曲霉菌感染可能和空洞形成有關(guān)。但該患者出現(xiàn)空洞的原因不能不考慮和消融的時間過長和功率過大有關(guān)。該例患者出現(xiàn)大咯血后給予行支氣管動脈栓塞治療有效。

        綜上所述,重度慢性阻塞性肺病合并肺癌,行微波消融術(shù)安全有效,并發(fā)癥可控制。是肺功能差不能耐受手術(shù)的肺癌患者治療的新的手段。

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