王麗娟，劉芳芳

(焦作市中站區(qū)人民醫(yī)院 內(nèi)科，河南 焦作 454191)

急性充血性心力衰竭合并腎功能不全是臨床常見(jiàn)的一種心腎綜合征，治療難度較大，病死率較高。臨床多采用硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑等藥物治療，能在一定程度上緩解患者臨床癥狀，但長(zhǎng)期工作經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，部分患者難以獲得滿意效果。β受體阻滯劑是抗心力衰竭的一線治療藥物，可改善心率與心功能；他汀類藥物具有降脂、保護(hù)心功能與腎功能的作用。本研究探討大劑量阿托伐他汀聯(lián)合美托洛爾對(duì)急性充血性心力衰竭合并腎功能不全患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年3月至2019年4月焦作市中站區(qū)人民醫(yī)院收治的68例急性充血性心力衰竭合并腎功能不全患者，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，各34例。對(duì)照組：男18例，女16例；年齡40～68歲，平均(55.16±7.31)歲；紐約心臟病學(xué)會(huì)(New York Heart Assocication，NYHA)心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)17例，Ⅳ級(jí)5例；慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)分期Ⅰ期5例，Ⅱ期9例，Ⅲ期12例，Ⅳ期8例。觀察組：男20例，女14例；年齡42～70歲，平均(54.96±6.38)歲；NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)4例；CKD分期Ⅰ期3例，Ⅱ期8例，Ⅲ期13例，Ⅳ期10例。兩組患者性別、年齡、NYHA心功能分級(jí)、CKD分期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊呒凹覍僮栽竻⑴c本研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)焦作市中站區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性充血性心力衰竭合并腎功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②無(wú)相關(guān)藥物過(guò)敏史；③無(wú)心臟瓣膜病。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、肺功能嚴(yán)重異常；②合并惡性腫瘤；③CKD分期Ⅴ期。

1.3 治療方法嚴(yán)密監(jiān)測(cè)兩組患者心輸出量、腎灌注壓、容量狀態(tài)等，限鹽、限水，給予袢利尿劑、精氨酸加壓素受體拮抗劑、超濾以及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑治療。給予對(duì)照組常規(guī)劑量阿托伐他汀聯(lián)合β受體阻滯劑治療：口服阿托伐他汀鈣片(北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093819)，每次20 mg，每日1次；靜脈注射酒石酸美托洛爾注射液(黑龍江省格潤(rùn)藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20066266)5 mg，5 min后重復(fù)注射1次，每日1次，連續(xù)給藥3～5 d，待體征、癥狀緩解后，改為口服琥珀酸美托洛爾緩釋片(AstraZeneca AB，批準(zhǔn)文號(hào)H20140777)每次6.25 mg，每日1次，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加至每次25 mg，口服，每日1次。給予觀察組大劑量阿托伐他汀聯(lián)合β受體阻滯劑治療：口服阿托伐他汀鈣片，每次40 mg，每日1次；美托洛爾用法、用量同對(duì)照組。兩組均治療1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)(1)療效。顯效：體征、癥狀明顯改善，血肌酐降低>20%，NYHA心功能分級(jí)改善≥2級(jí)。有效：體征、癥狀改善，血肌酐降低10%～20%，NYHA心功能分級(jí)改善1級(jí)。無(wú)效：未達(dá)到顯效、有效標(biāo)準(zhǔn)。將顯效、有效計(jì)入總有效。(2)心功能指標(biāo)：采用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)患者治療前及治療1個(gè)月后左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、每搏輸出量(stroke volume，SV)及心臟指數(shù)(cardiac index，CI)。(3)腎功能指標(biāo)：記錄患者治療前及治療1個(gè)月后血肌酐(serum creatinine，Scr)、腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate，GFR)，GFR根據(jù)慢性腎臟病學(xué)流行病學(xué)合作研究公式計(jì)算[2]。(4)炎癥指標(biāo)：采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、白細(xì)胞介素-8(interleukin-8，IL-8)水平，試劑盒購(gòu)于瑞士羅氏公司。(5)不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 療效對(duì)照組顯效10例，有效15例，無(wú)效9例；觀察組顯效18例，有效14例，無(wú)效2例。觀察組治療總有效率(94.12%)較對(duì)照組(73.53%)高(χ2=5.314，P=0.021)。

2.2 心功能指標(biāo)治療前，兩組LVEF、SV、CI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療1個(gè)月后，兩組LVEF、SV、CI均較治療前升高，且觀察組LVEF、SV、CI均較對(duì)照組高(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前和治療1個(gè)月后心功能指標(biāo)比較

2.3 腎功能指標(biāo)治療前，兩組Scr、GFR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療1個(gè)月后，兩組Scr均較治療前降低，GFR均較治療前升高，且觀察組Scr較對(duì)照組低，GFR較對(duì)照組高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前和治療1個(gè)月后腎功能指標(biāo)比較

2.4 炎癥指標(biāo)治療前，兩組TNF-α、IL-6、IL-8比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療1個(gè)月后，兩組TNF-α、IL-6、IL-8均較治療前降低，且觀察組TNF-α、IL-6、IL-8均較對(duì)照組低(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前和治療1個(gè)月后炎癥指標(biāo)比較

2.5 不良反應(yīng)兩組均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

急性充血性心力衰竭合并腎功能不全治療原則主要是改善心功能，增加腎血流灌注，提高GFR。β受體阻滯劑美托洛爾可通過(guò)阻斷β受體，擴(kuò)張血管，減輕心臟前后負(fù)荷，抑制心室重構(gòu)，改善心功能。他汀類藥物是治療高脂血癥的常用藥物，近年來(lái)動(dòng)物學(xué)研究證實(shí)，除降脂作用外，還具有抑制動(dòng)脈粥樣硬化、保護(hù)心臟自主神經(jīng)功能、改善內(nèi)皮細(xì)胞功能的作用[3]。丁鵬等[4]研究顯示，β受體阻滯劑聯(lián)合他汀類藥物治療慢性心力衰竭，可改善患者心功能，降低炎癥因子表達(dá)水平。本研究結(jié)果顯示，治療1個(gè)月后觀察組LVEF、SV、CI、GFR、治療總有效率均較對(duì)照組高，Scr、TNF-α、IL-6、IL-8均較對(duì)照組低，表明大劑量阿托伐他汀聯(lián)合美托洛爾可改善患者心功能和腎功能，抑制炎癥反應(yīng)，效果顯著，且無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。美托洛爾可直接改善患者心功能，聯(lián)合大劑量阿托伐他汀，可減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，抑制自由基對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞、心肌細(xì)胞、腎組織的損傷，兩者具有協(xié)同作用，故療效良好。值得注意的是，急性充血性心力衰竭合并腎功能不全病情復(fù)雜，臨床治療時(shí)應(yīng)重視袢利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等常規(guī)藥物的應(yīng)用，在此基礎(chǔ)上給予大劑量阿托伐他汀聯(lián)合美托洛爾可使患者受益增加。

綜上，大劑量阿托伐他汀聯(lián)合美托洛爾治療急性充血性心力衰竭合并腎功能不全，可改善患者心功能和腎功能，抑制炎癥反應(yīng)，療效顯著。